Liebe Kollegen,
eine nicht ganz so große, aber auch nicht ganz kleine Kasse hat das Thema ambulante OPs entdeckt. In forschem Ton bekommen wir bei vielen Patienten, bei denen unsere stationären Leistungen auch im §115b aufgeführt sind, eine kurze Nachricht, daß die Leistung auch ambulant hätte erbracht werden können, die Kostenzusage sei daher ungültig. Auch wolle man die Fälle nicht bezahlen.
Auf Rückfrage heißt es, der Landesverband sei der Meinung, das bisherige Verfahren (§275) könne auf diese Fälle nicht angewendet werden, das KHS sei nun eindeutig in der Beweislast und müsse VORAB bei Beantragung der Kostenübernahmeerklärung eine medizinische Begründung für die statinonäre Durchführung mitliefern.
Abgesehen davon daß dies nicht wirklich praktikabel ist (wie lange soll man auf die Übernahmeerklärung warten? Soll man nach 2 Tagen erfahren, daß der mittlerweile operierte Patient doch hätte ambulant operiert werden müssen? etc...), vermag ich in der Vereinbarung zum §115b nichts zu entdecken, was die Ansicht der Kasse auch nur ansatzweise untermauert. Meiner Ansicht nach gilt das bisherige Überprüfungsverfahren weiter, d. h. retrospektive Fallprüfung durch den MdK.
Hat jemand ähnliche Erfahrungen oder gibt es zu diesem Thema vielleicht schon Sozialgerichtsentscheidungen?
Viele Grüße,
V. Blaschke