Setzt §115b das Verfahren nach §275 außer Kraft?

Hallo Herr Blaschke,

i.d.R. wird das Verfahren zur Überprüfung der Notwendigkeit einer stationären Behandlung in den Rahmenverträgen nach $112 Abs.2 Nr.2 SGB V geregelt. Meiner Meinung nach besteht für die KK nur dann eine Kostenübernahmepflicht, wenn das Behandlungsziel nach Prüfung durch das Krankenhaus u.a. nicht durch ambulante Behandlung erreicht werden kann (siehe auch §39). Hierzu gehören auch die Leistungen nach § 115b. Allerdings kann dennoch eine vollstationäre Leistung erforderlich sein, wenn die im §115b gennannten allgemeinen Tatbestände zutreffen. Sollten diese Tatbestände bei Aufnahme des Patienten vorliegen, so sind diese M.E. nach dem 301 der KK zu melden. Ansonsten kann die Kostenübernahme abgelehnt werden.

Viele Grüße
Mirko

Hallo, Herr Dr. Blaschke,

der Bezug auf den Landesvertrag ist nicht mehr möglich, da nach meiner Einschätzung Gütersloh in NRW liegt und hier seit dem 01.04.04 der Vertrag, auf den hier Bezug genommen wird, nicht mehr gilt. Sicher kann ich Ihr Unbehagen verstehen. Allerdings hat das BSG ein von Ihnen beschriebenes Verfahren durch den Urteils-Wortlaut nahe gelegt. Die Kostenübernahme-Erklärung wird in Ihrer Wirkung oft überschätzt, jedoch kann diese über ihren deklaratorischen Charakter hinaus ein Problem bei der Durchsetzung von Rückerstattungsansprüchen bei primärer Fehlbelegung nach sich ziehen.

In der Wirkung weiß ich, dass aber zurückgehaltene Erklärungen oft einen Rattenschwanz an Problemen nach sich ziehen. Was halten Sie davon, wenn Sie sich mit der KK in Verbindung setzen, um einen beidseitig befriedigenden Ablauf zu gewährleisten?

Hallo Herr Blaschke,

anscheinend eine neue Variante eines alten Themas....

Der Anspruch eines Versicherten auf vollstationäre Behandlung im Krankenhaus wird durch den §39 SGB-V geregelt: diese liegt vor, falls die Prüfung durch das Krankenhaus ergibt, daß das Behandlungsziel nicht durch ambulante oder teilstationäre Behandlung erreicht werden kann. Die Zahlungsverpflichtung der Kasse entsteht unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten! Hat die Kasse dagegen Einwände, kann sie nach §275 den MDK mit der Prüfung beauftragen.

Die Kostenübernahmeerklärung dagegen hat, wie in diesem Forum an X Stellen nachzulesen ist, nur deklaratorischen Charakter.

Weigert sich die Kasse, zur Überprüfung der Abrechnung den dafür gesetzlich vorgesehenen Weg zu gehen, stellt sie sich m.E. nach selbst ins juristische Abseits.

Mit freundlichen Grüßen,

M. Hollerbach

Hallo, Herr Sommerhäuser,

da ich mehr den indonesischen Kampfkünsten zugeneigt bin schlage ich vor:
Toya(Langstock), Tongkat(Kurzstock), Pedang(einhändiges Schwert), Golok(Machete) Tjabang(Kampfgabel) usw. Wir könnten es vielleicht aber auch im Diskurs versuchen.

Tatsächlich weggefallen sind ja nicht sämtliche Verträge, sondern der nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V. Die anderen haben noch ihre Gültigkeit. Ein rechtsfreier Raum entsteht aber auch hier nicht, da es viele Einzelgesetze, Verordnungen, Budgetabschlüsse, BSG-Urteile und nicht zuletzt etwa in Fälligkeitsfragen das BGB. Sie wissen vielleicht, dass ich ein Freund des Konsens bin. Oft erledigt sich vieles, wenn man sich gegenseitig die Situation erklärt.

Herr Dr. Blaschke weist indirekt darauf hin, dass an sich die Position des KH ohne Vertrag eher geschwächt ist. Warum sollte ansonsten die KGNW auf die Nachwirkung bauen? Im Regelwerk selbst ist keine Nachwirkung eingebaut. Insoweit bleibt die Nachwirkung unklar. Herr Dr. Blaschke, ich würde Ihnen Recht geben, wenn außerhalb des Vertrags ein wie von Herrn Sommerhäuser angenommener rechtsfreier Raum entsteht. Dies ist aber hier nicht der Fall.