Herniotomie zwanghaft ambulant?

Auch wenn eine OP in diesem Katalog nicht mit *
versehen ist (also diese OP muss nicht ambulant erfolgen),
so lehnt MDK dennoch die stat. OP ab, wenn die OP laut Aktenlage
(Gesundheitszustand des Pat. und andere Kriterien) auch ambulant
zu erbringen wäre. Grund: Sowohl der Gesetzgeber als auch die KK
ist daran interessiert, dass eine Leistung so billig wie möglich
erbracht wird, also ambulant. Ein entsprechnder Passus ist wohl
irgendwo im SGB V enthalten.
Gruß
Ordu

Hallo Ordu Dr.
im SGB V § 39 Absatz 1 steht: Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Pflege erreicht werden kann.
§275 ff SGB V verpflichtet die Kassen, wenn es nach Art und Schwere,Dauer oder Häufigkeit der erkrankung oder nach dem krankheitsverlauf erforderlich ist, bei erbringung von Leistungen, insbesonders zur Prüfung von Vorraussetzung Art und Umfang der Leistung eine gutachterliche Stellungnahme des MDK einzuholen.
In den jeweiligen Landesverträgen nach § 112 finden sich dann noch explizite Details wie mit Anfragen der Kassen und den med. Begründungen zu verfahren ist.
Und dann gibt es noch den Pasus (§ fällt mir gerade nicht ein) der aufnehmende Krankenhausarzt, Facharztstatus, prüft die Notwendigkeit der stationären Behandlung. Entscheidet er die stationäre Behandlung und hat die entsprechenden Tatbestände dokumentiert, kann der MDK nicht nach Entlassung sagen, es ist ja alles glatt verlaufen und man hätte den Eingriff ambulant machen können.
Das Krankenhaus ist natürlich gut beraten, wenn die Tatbestände (med. Gründe)dokumentiert sind, bzw auch das Behandlungsmanagement beeinflusst haben.
Hat die Kasse erst einmal eine kostenzusage erteilt und will im Nachhinein den Fall nicht bezahlen, tritt eine sogenannte Umkehr der Beweislast ein.

Hallo Schnippler 2,
Mit einigen Kassen haben wir uns auf eine FAX Voranfrage auf kostenübernahme geeinigt und gute Erfahrungen damit wie zum Bsp. Prostatastanzbiopsien und anderes ambulantes Potential. den Patienten auf die Kasse zu schicken, finden wir nicht so gut. Hier unser Formular für die kostenanfrage.

Liebes Forum,

jedes Haus sollte die vorgehaltenen Leistungsmöglichkeiten auf ambulante Erbringbarkeit hin überprüfen. Zumindest bei elektiven Massnahmen ist mit zunehmenden Nachfragen der Kostenträger bezüglich der Notwendigkeit zur stationären Durchführung zu rechnen.

Den Ansatz, bei elektiven Eingriffen mit ambulantem Potential (z. B. gemäß Vereinbarungen zu §115 SGB V) und elektivem Charakter eine Kostenübernahmeerklärung vor Leistungserbringung- und so ggfs. nicht nachvollziebarer stationärer Aufnahme - einzuholen ist sicherlich zukunftsfähig. Dies gewährleistet den Leistungserbringern wirtschaftliche Sicherheit und vermeidet Streiterei post hoc um Eventualitäten und Notwendigkeiten.
Gruß
D. Duck

Zitat

Original von schnippler2:
Da es sich in der Regel um elektive Eingriffe handelt, schicken wir die Pat. zu ihrer KK, um dort die Kostenübernahme der stat. Behandlung zu beantragen.

Hallo schnippler2,

in diesem Zusammenhang aber eine Bitte von Kostenträgerseite. Wenn Sie schon die Anfrage bei der Kasse stellen, dann aber bitte auch mit Begründung, wieso der Aufenthalt stationär erfolgen soll.

Auch wir bekommen täglich im Vorfeld Anfragen von Krankenhäusern z.B. bei Katarakten, in denen im Vorfeld eine Kostenzusage durch die Kasse erfolgen soll. Sofern eine medizinische Indikation besteht, wollen wir dem ja auch nachkommen, aber es wäre nett, wenn wir die auch mitgeteilt bekommen. Ist glaube ich für alle leichter!

MFG

Liebes Forum, lieber Herr Kmies,

wenn der entscheidende Moment bei elektiver Hernienchirurgie die Aufnahme ist und das Haus nur solche Patienten aufnehmen darf, für die eine ambulante Behandlung nicht ausreichend ist, dann kann ich schwer nachvollziehen, warum offene Hernien ambulant, endoskopische aber stationär sein sollten. Die Entscheidung hat doch oft nichts mit dem Patienten sondern mehr mit der Vorliebe des Operateurs zu tun.

Liebe Grüße
Maria

Hallo Frau Schimmer,
auch bei uns war der Vollzug der Umsetzung in Aufnahme am OP Tag (DRG mit Abschlag), oder Ambulant, sehr schmerzlich für die Ärzte. Da das Ganze aber bereits über 2 Jahre geht, ist es heute kein Thema mehr.
Es gibt wohl eine Stellungnahme der Gesellschaft für Viszeralchirurgie (die mir nicht vorliegt), wonach die ensodkopische Vesorgung der Leistenhernien unstrittig stationär ist. Dies wird von Kassenseite so akzeptiert.Da ich kein Chirurg bin, kann ich hier nur vermuten, das es wegen dem erhöhten Risiko ist.
Zum Thema OP nach Laune des Operateurs sehe ich das anders. Hier geht es um \"gute Qualität\", Qualitätssicherung, und was ist der \"goldene Standard\". Demnächst in den veröffentlichten Qualitätsberichten nachzulesen.

Kmies schrieb:
Entscheidet er die stationäre Behandlung und hat die entsprechenden Tatbestände dokumentiert, kann der MDK nicht nach Entlassung sagen, es ist ja alles glatt verlaufen und man hätte den Eingriff ambulant machen können.

Genau mit der Dokumentation dieser Tatbestände hapert es ja in der Praxis!
Wenn ich diese habe, dann gibt es natürlich keine Probleme.
Vielen dank auch für die Erläuterung der entsprechenden Passagen
aus SGB V.

Gruß
Ordu

Sehr geehrter Herr Mies,
mich interessiert die hier zu Tage tretende Willkürlichkeit. Einmal zitieren Sie einen Paragraphen, nach dem das Krankenhaus bei Aufnahme entscheidet. Dann aber sagen Sie, nein, die Begründung wird nicht bei Aufnahme gestellt, sondern der Chirurg entscheidet durch Festlegung der Operationsvariation.
Natürlich hätte man beide Patienten nach Methode A operieren können. Die Ergebnisse sind auch sicherlich vergleichbar. Aber der Chirurg hat bei dem 2. Patienten eben Methode B angewandt. Und daraus ergibt sich im Nachhinein dann die Begründung für die stationäre Aufnahme und Abrechnung. Ist das nicht recht willkürlich? Brauche ich als Chirurg nicht eine wirklich gute und auf den Einzelfall bezogene Begründung für die Wahl eines stationären Verfahrens, wenn`s auch ambulant geht?

Liebe Grüße

Maria