Hallo Forum,
wird ein Patient unzweifelhaft stationär aufgenommen, aber schon nach kurzer zeit (wenigen stunden)verlegt (z.B.in Psychiatrie wegen Suizidgefahr) so moniert die Kasse regelmäßig die Bezahlung einer DRG mit Verlegungsabschlag und fordert eine vorstationäre Abrechnung.
Wo stehen die gesetzlichen Grundlagen dieses Begehrens. :deal:
Beiträge von Kassenfürsten(und -mitarbeitern) sind mir willkommen!!!
Vorstationär oder stationär
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Thomas_Heller -
7. März 2005 um 13:50 -
Erledigt
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Hallo Herr Heller, hallo Forum,
Gesetzliche Grundlagen (aus Sicht des Kassenfürsten!):
- § 12 SGB V (Wirtschaftlichkeitsgebot => Leistungserbringer darf nicht wirtschaftliche Leistungen nicht bewirken!)
- § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V (vollstationär nur, wenn Leistung [hier] ambulant oder vorstationär nicht möglich!)
- Landesvertrag nach § 112 SGB VEine wirkliche Begründung lässt sich nur aus dem Landesvertrag herleiten, wenn dort die Abklärungsuntersuchung geregelt ist. Im (ehemaligen) NRW-Vertrag beispielsweise stand als Abklärungsuntersuchung \"Ergibt die Abklärungsuntersuchung, dass eine Krankenhausbehandlung [...] nur in einem anderen Krankenhaus erbracht werden kann, können die dabei erbrachten Leistungen als Abklärungsuntersuchung abgerechnet werden\".
Die Kassen werden wohl mit ihrer Argumentation darauf abzielen, dass keine vollstationäre Behandlung erfolgte, da quasi direkt nach der Aufnahmeuntersuchung verlegt wurde. Und in diesem Fall wird aus der eigentlichen Aufnahmeuntersuchung eine Abklärungsuntersuchung.
Ihre Argumentation kann eigentlich nur darauf ausgerichtet sein, zu belegen, dass auch in der kurzen Verweildauer in Ihrem Haus die Behandlung unter vollstationären Bedingungen geboten war.
Gruß,
ToDo
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Liebes Forum,
interessant ist die Frage schon, wann eine stationäre Behandlung durchgeführt wurde. Das BSG-Urteil vom 4.3.04 hat hier, denke ich, einige wichtige Grundsätze definiert. Danach ist ein stationärer Aufenthalt unstrittig erbracht worden, wenn ein Patient über Nacht und > 24 Stunden im Krankenhaus verblieben ist. Es kann aber auch z.B. als stationäre Behandlung gewertetet werden, \"wenn der Patient nach Durchführung eines Eingriffs oder einer sonstigen Behandlungsmaßnahme über Nacht verbleiben sollte, aber gegen ärztlichen Rat auf eigenes Betreiben das Krankenhaus
noch am selben Tag wieder verlässt (Beispiel eines sog \"Stundenfalls\"); dann handelt es sich um eine \"abgebrochene\" stationäre Behandlung.\" Insgesamt stellt das Urteil sehr auf die Indikationsstellung durch den aufnehmenden Arzt ab. Wenn der sagt, es ist stationär, dann ist es stationär (sorry, etwas vereinfacht). Selbstverständlich kann man dann noch die Indikation zur stationären Behandlung anfechten, nicht aber die Tatsache, dass eine stat. Behandlung stattgefunden hat.Gruß aus dem schon wieder verschneiten Hamburg,
Siefert