Amb. Abrechnung bei nicht erfolgter Aufnahme

Guten Tag Herr Gonschorek,

die von Ihnen beschriebene ambulante Leistung erfüllt klassischer Weise die Kriterien der vorstationären Behandlung ( Abklärungsuntersuchung und kann entsprechend mit einem vorstationären fachabteilungsbezogenem Abrechnungssatz verrechnet werden.
Hier sollte es keine Probleme mit den Kassen geben.

Komplizierter liegen Fälle bei denen nach der vorstationären Abklärung doch eine stat. Aufnahme stattfindet, die sich jedoch außerhalb des i § 115a SGB V vorgegeben Zeitrahmen ( fünf Tage ) befindet.

Hier rechnen wir einen vorstationären Satz mit den Kassen ab, obwohl in § 8 Abs. 2 Satz 4 KHEntgG eine Abrechnung vorstationärer Behandlungen neben einer DRG Fallpauschale ausgeschlossen wird.

Begründen können wir dies mit den zeitl. Vorgaben des SGB V.

Viele Grüße

D.Lindner

Hallo Herr Lindner,

auch ich bin der Auffassung, dass die von Herrn Gonschorek geschilderte Leistung alle Bedingungen einer vorstationären Behandlung erfüllt und folglich diese Leistungen in Form einer vorstationären Behandlungspauschale abgerechnet werden können bzw. vergütet werden müssen.

Die von Ihnen genannte Fallkonstellation begründet jedoch m.E. keinen separaten (zusätzlichen) Vergütungsanspruch auf eine vorstationäre Behandlungspauschale. Ich verweise zum einen auf die zahlreichen Diskussionsbeiträge im Forum zu diesem Thema (und auf das vorläufige Fazit !) und zum anderen auf den folgenden Aspekt: Nach § 8 Abs. 2 Ziffer 4 ist eine vorstationäre Behandlung neben der Fallpauschale nicht gesondert abrechenbar. Klar und eindeutige Aussage, ohne wenn und aber ! Ein Verweis oder Hinweis auf § 115 a SGB V erfolgt gar nicht und somit kann meines Erachtens auch nicht mit den \"zeitlichen Vorgaben des SGB V\" argumentiert werden.

Gruß

Hallo Systemlernender,

auf den ersten Blick erscheint ihre Argumentation tatsächlich zielführend. Bei genauerer juristischer Bewertung ( haben wir hier durchführen lassen ) stellt sich jedoch ein anderes Bild dar, daß den Kostenträgern auch durchaus kommunizierbar ist.

Der Begriff vorstationäre Behandlung wird in der Rechtssprechung nicht erstmals im KHEntgG aufgegriffen, sondern bereits im SGB V §115a eingeführt und verbindlich definiert.

Auf der Grundlage dieser inhaltlich, rechtlichen Definition wird der Terminus nun im KHEntgG erneut bemüht, um deutlich zu machen, daß eine vorstationäre Behandlung neben einer DRG-Fallpauschale nicht abgerechnet werden kann. An dieser Stelle erübrigt sich ein Verweis auf das SGB V weil hier eine rechtlich inhaltliche Eindeutigkeit vorliegt.

In diesem sinne gehen wir hier seit Einführung unserer DRG-Abrechnung vor und konnten die entsprechende Rechtsposition den für uns zuständigen Kostenträgern plausibel machen.
Gruß,
D. Lindner

Hallo Herr Lindner,

wir haben am 20.12.2012 eine Abklärungsuntersuchung durchgeführt und festgestellt, dass der Pat. eine Gonarthrose hat. Der Patient wurde dann am 11.03.2013 vom hiesigen Orthopäden zur Operation eingewiesen. Muß ich in diesem Fall auch den ersten Fall stornieren ( Jahr übergreifend!)? ...und es war ja zum damaligen Zeitpunkt nicht klar, ob der PAt. eine Prothese benötigt.

Gruß Siggi

Hallo,
der Frage ob die Pauschale für vorstationäre Behandlung auch bei einer Überschreitung der 5-Tage-Frist nach §115a Abs2 S1 SGBV abrechenbar ist, hat sich das BSG angenommen (B 1 KR 2/12 R). Ein Termin steht leider noch nicht fest.

Hallo Siggi,

die vorstationäre Behandlung darf extra abgerechnet werden. Vorstationär mit stationärer Aufnahme nach dem Jahreswechsel darf immer extra abgerechnet werden.

In unserem Haus werden nach dem Jahreswechsel prinzipiell alle noch offenstehenden vorstationären Fälle abgerechnet. Auch wenn der Patient am 01.01. stationär aufgenommen wird. Die KK wissen Bescheid.

LG Henneberg

Zitat von henneberg

Vorstationär mit stationärer Aufnahme nach dem Jahreswechsel darf immer extra abgerechnet werden.

Hallo,
Hierfür wäre ich um die Angabe einer belastbaren Quelle (Gesetzestext, Urteil) dankbar. Die von mir befragten Juristen kennen nämlich keine.