Zustand nach Pneumonie

1. offizieller Beitrag

    Guten Tag Forum,
    bei folgendem Fall hätte ich gern einen Rat:

    40 jähriger Patient liegt vom 10.07.05 bis 05.08.05 stationär mit schwerer beidseitiger Pneumokokken- Pneumonie und iatrogenem Pneumothorax nach Pleurapunktion. In der Epikrise wird eine Kontrollbronchoskopie in drei Wochen empfohlen.

    Am 31.08.05 stellt sich der Patient mit Einweisung zur Bronchoskopie vor und wird aufgenommen. Als aktuelle Beschwerden werden Dyspnoe, nächtliche Schweißausbrüche, weißlicher Auswurf und re-thorakale Schmerzen bei tiefer Inspiration angegeben. Der Patient erhält eine Bronchoskopie, eine Abdomensonografie, ein Röntgen-Thorax und eine Spirometrie.

    Befund Bronchoskopie: Unauffälliges Bronchialsystem, keine entzündlichen Veränderungen heute nachweisbar.
    Befund Sonografie: Nur noch ganz geringfügige Splenomegalie, der maximale Längsmesser betrug bei der initialen Untersuchung während der akuten Pneumonie 15 cm. Damit deutlich rückläufige Splenomegalie. Die übrigen Oberbauchorgane sowie Nieren unauffällig. Keine pathologischen Lymphknoten im Abdomen erkennbar.
    Befund Röntgen: Herz nicht vergrößert, keine Lungenstauung oder gröberen Pleuraergüsse, keine pneumonischen Infiltrate. Im Mittel- und Unterfeld rechts finden sich mehrere pleurale Verdichtungslinien, bei denen es sich um Vernarbungen handeln dürfte, dd. ist auch an einen partiellen Restpneumothorax zu denken.
    Befund Spirometrie: Diskrete Obstruktion.

    Als Medikation erhält der Patient ACC 600.

    Nach Durchführung der Untersuchungen wird der Patient am 01.09.05 entlassen.
    Als Entlassungsdiagnosen werden im Kurzarztbrief
    1. Zustand nach Pneumokokkenpneumonie und
    2. Zustand nach iatrogenem Pneumothorax angegeben.

    Wie muss dieser Fall korrekt verschlüsselt werden?
    Ich bin gespannt auf ihre Meinungen

    (Da ich versucht habe, den Fall möglichst genau abzubilden, ist der Beitrag ein wenig lang geraten, ich bitte das zu entschuldigen...)

    Mit freundlichen Grüßen
    Ronny Grahl

    Guten Tag Herr Grahl,

    kodierungsfragenunabhängig stellt sich hier natürlich die Frage der Fehlbelegung. Warum also überhaupt stationäre Wiederaufnahme?

    Ihre genaue Abbildung macht das Beantworten Ihrer Frage leichter, anders als zum Beispiel hier.

    Hilfreich wäre die Diagnosenwahl des ersten Aufenthalts. Wäre der (extern) erworbene Pneumothorax die HD, käme eventuell D005d (Behandlung einer akuten Verletzung und geplanter Folgeeingriff) zum Tragen.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. Duck

    Guten Morgen Herr Duck,
    Guten Morgen Forum,

    nach Rücksprache mit dem Stationsarzt wurde der Patient auf Grund der Schwere des Voraufenthalts aufgenommen.
    Wenn es auch nach meiner Einschätzung nach Fehlbelegung aussieht, stellt sich für mich dann diese Frage doch nicht, weil eben der Patient stationär aufgenommen und untersucht wurde. Meine Aufgabe ist es halt nur, die Fälle zu verschlüsseln...

    Die Diagnosen des Voraufenthaltes:
    DRG E77B (And.Infekt.u.Entzündungen d.Atmungsorg.außer b.Z.n.Organtransplant.,oh.komplexe Diagn.m.(äuß.)schw.CC o. kompl.Diagn)

    HD: J13 Pneumonie durch Pneumokokken
    ND: J95.80 Iatrogener Pneumothorax
    J90 Pneumokokken-Pleuritis mit Erguss
    N05.9 Nicht näher bezeichnetes nephritisches Syndrom
    K29.1 Sonstige akute Gastritis

    Dazu kommen noch diverse Prozeduren:
    2X CT- Thorax, CT- Abdomen, Gastroskopie, Pleurapunktion, Pleuradrainage, 2X Bronchoskopie, eine davon mit Biopsie

    Der Pneumothorax ist nicht extern erworben, Zitat Epikrise:
    Zum Ausschluss eines Empyems führten wir eine Pleurapunktion durch. Komplizierenderweise kam es hierbei zum Auftreten eines iatrogenen Pneumothorax.

    Das war der Voraufenthalt.

    Die von mir gewählte Kodierung des aktuellen Falles:
    (Nach D005d - Folgezustände und geplante Folgeeingriffe)
    HD: R06.0 Dyspnoe
    ND: B94.8 Folgezustände sonst.näh.bez.infekt.u.parasit.Kh

    führte in die E67B (Beschwerden und Symptome der Atmung) mit einem eff.RG von 0.171 (1 Tag Abschlag/ untere GVD).
    Das führte zur Rückfrage durch den Stationsarzt (zu wenig Geld...).

    Meine Frage:
    Habe ich den Fall mit dieser Kodierung korrekt abgebildet?
    Oder ist eine geplante Bronchoskopie als geplanter Folgeeingriff anzusehen? Dann müsste die Pneumonie die HD sein. (D005d - Behandlung einer akuten Verletzung und geplanter Folgeeingriff)
    Was ist richtig?
    Alles Auslegungssache?
    Wer kann helfen?

    Vielen Dank im Voraus!
    Gruß

    R. Grahl

    • Offizieller Beitrag

    Hallo,

    hier haben wir dann ein kleines Formulierungsproblem, was nachher dann die Fronten aufbauen wird:

    Auch bei einer Aufnahme zu einer zweiten oder weiteren Operation nach einem Ersteingriff, die zum Zeitpunkt des Ersteingriffs im Rahmen der Gesamtbehandlung bereits als Folgeeingriff geplant war, wird die ursprüngliche Krankheit als Hauptdiagnose kodiert. Das gilt auch dann, wenn die ursprüngliche Krankheit nicht mehr vorhanden ist (siehe Beispiel 5 und 6).

    Sie haben im 1. Aufenthalt diagnostische Maßnahmen durchgeführt und jetzt erneut zur Bronchoskopie aufgenommen. Eine \"Operation\" wird ja nun mal anders verstanden.
    Wenn die DKR prinzipiell unter Operationen/Eingriff auch diagnostische Prozeduren wie eine Brochoskopie versteht, wäre die Kodierung nach \"geplanter Folgeeingriff\" korrekt (war ja geplant).
    Wenn die DKR aber dies nicht so versteht, wäre es falsch und Sie müssten bei Dyspnoe oder der zuzuordnenden Lungenveränderung bleiben.

    Da es mal wieder auf eine Begriffsklärung ankommt, würde ich die Definition beim InEK anfragen.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

    Guten Morgen Herr Grahl,

    unabhängig vom Erlös sehe ich Ihre ursprüngliche Argumentations als richtig an. Gegen die D005d / \"Behandlung einer akuten Verletzung und geplanter Folgeeingriff\" spricht unter anderem, dass dort von Operationen die Rede ist. Zudem liegt durch Ihre korrekte HD-Wahl des ersten Aufenthalts ja keine Verletzung/Verbrennung vor.

    Inhaltlich deckt sich Ihre Schilderung da ja wesentlich besser mit den Anforderungen der \"Folgezustände und geplante Folgeeingriffe\".

    Ohne gegroupt zu haben: Bei der alternativen DRG müssten Sie sicherlich ebenfalls Abschläge hinnehmen und würden sicherlich den Erlös nur marginal ändern.

    Insgesamt gesehen stehen Sie ja dann nicht schlecht da:
    Fallzusammenführung wegen Wiederaufnahme vermieden,
    Fall gesplittet, zusätzlichen Fall durhgeführt.

    By the way. Ein Kriterium wie \"stationäre statt ambulante Durchführung wegen Schwere des Voraufenthalts\" ist mir nicht bekannt.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. Duck

    Guten Tag noch einmal,

    da ich kein Arzt bin, berufe ich mich bei Fachfragen gern auf Quellen.

    Roche Lexikon Medizin:
    Bronchoskopie
    (Killian 1897) die instrumentelle Betrachtung (Endoskopie) der Lichtung der Luftröhre (= Tracheoskopie) u. des Bronchialbaums einschl. der Segmentostien
    Endoskopie
    diagnostische Betrachtung (»Spiegelung«) von Körperhöhlen u. Hohlorganen mit einem Endoskop; z.T. kombiniert mit operativen Eingriffen (z.B. Meniskotomie, Gewebsentnahme [Biopsie], -durchtrennung, Appendektomie, Cholezystektomie) u. Röntgendiagnostik (z.B. endoskopische retrograde Cholangiographie); s.a. endoskopisch-sonographisch…

    Demnach wäre also die Biopsie ein operativer Eingriff (= Operation), die Bronchoskopie jedoch nicht. :d_gutefrage:

    Noch mal Roche Lexikon:
    Operation
    Fgb.: chir
    zu Heilzwecken (im Tierexperiment auch zu Forschungszwecken) vorgenommener Eingriff in einen lebenden Organismus; i.e.S. der bei strenger Indikation kunstgerecht auszuführende fachorientierte Eingriff in den menschl. Körper u. damit in die körperl. Integrität.

    Dieser Definition nach fällt die Biopsie nicht in den Bereich Operation, da sie ja eher zu diagnostischen als zu Heilzwecken durchgeführt wird? :sterne:

    Wie auch immer.
    Da der Patient zu einer geplanten (Folge-) Bronchoskopie, nicht jedoch zur geplanten (Folge-) Biopsie aufgenommen wurde, sind diese Überlegungen wahrscheinlich irrelevant.
    Ich werde also bei der HD Dyspnoe bleiben müssen, eine Bronchoskopie ist wohl keine Operation in diesem Sinne.

    Ich bedanke mich für Ihre Hilfe


    Gruß
    R. Grahl

    Ach so:
    Mit HD J13 Pneumonie durch Pneumokokken gelangt man in die E77C mit einem eff. RG von 0,274 (2 Tage uGVD-Abschlag) = 60 % Mehrerlös

    Hallo Herr Grahl,

    ich würde die Einteilung eher anhand der OPS Kapitel vornehmen.

    Zitat


    Original von Grahl:
    Ach so:
    Mit HD J13 Pneumonie durch Pneumokokken gelangt man in die E77C mit einem eff. RG von 0,274 (2 Tage uGVD-Abschlag) = 60 % Mehrerlös


    Es gilt zwar:

    Zitat


    Original von Volksmund:
    Wer den Pfennig (Cent) nicht ehrt, ....

    Ohne Taschenrechner überschlagen liegt der Erlösunterschied bei pi mal Daumen 270 Euro. Dafür den Stress, eine wahrscheinlich nicht durchsetzbare Argumentation zu verteidigen und auf die eventuelle Fehlbelegung aufmerksam zu machen?

    Mit freundlichen Grüßen

    D. Duck

    • Offizieller Beitrag

    Guten Abend,

    Noch ein Vorschlag zur Diskussion:

    Nach Pneumothorax wurde eine Thoraxdrainage gelegt.

    Ich würde ich als HD (multiple Symptome, kein Anhalt für Pneumonie, ohne eindeutige Diagnose)

    J95.3 Chronische pulmonale Insuffizienz nach Operation

    nehmen. (Folgezustand)


    Zitat


    Original von Grahl:
    Guten Tag Forum,
    Als aktuelle Beschwerden werden Dyspnoe, nächtliche Schweißausbrüche, weißlicher Auswurf und re-thorakale Schmerzen bei tiefer Inspiration angegeben. Der Patient erhält eine Bronchoskopie, eine Abdomensonografie, ein Röntgen-Thorax und eine Spirometrie.


    Zitat


    kodierungsfragenunabhängig stellt sich hier natürlich die Frage der Fehlbelegung. Warum also überhaupt stationäre Wiederaufnahme?


    Bei der beschriebenen Symptomatik und (!) in Kenntnis der Vorgeschichte (forensische Gesichtspunkte) wäre eine ambulante Abklärung (u.a. Zeitverzögerung) med. nicht sachgerecht.
    Auch bedeutet das für den kranken Patienten (Dyspnoe) u. U. 4 ambulante Termine.


    Gruß

    Eberhard Rembs

    Zitat


    Original von Rembs:

    Bei der beschriebenen Symptomatik und (!) in Kenntnis der Vorgeschichte (forensische Gesichtspunkte) wäre eine ambulante Abklärung (u.a. Zeitverzögerung) med. nicht sachgerecht.
    Auch bedeutet das für den kranken Patienten (Dyspnoe) u. U. 4 ambulante Termine.

    Guten Morgen Herr Rembs,

    Dyspnoe ist nicht gleich Dyspnoe. Angesichts des Belegungsdauer des 2. Aufenthalts gehe ich davon aus, dass es sich um eine Belastungsdyspnoe gehandelt hat. Nach meinem laienhaften juristischen Verständnis hat das KH die Verantwortung für die weitere Betreuung des Patienten mit der Entlassung aus dem ersten Aufenthalt an den weiterbetreuenden niedergelassenen Arzt weitergegeben. Die Wiederaufnahme findet als elektiv geplant statt und gibt Hinweis darauf, dass eine akute Verschlechterung des Gesundheitszustands vor 2. Aufnahme nicht gegeben war.

    4 ambulante Termine für 4 Untersuchungen sprechen nicht für ein gutes Organisationsvermögen und sind unter Aspekten der Kundenorientierung ein schlechtes Zeichen für den Leistungserbringer.

    Ihr Vorschlag zur Kodierung ist nicht schlecht. Eine chronische pulmonale Insuffizienz sollte sich jedoch durch abnorme Befunden in objektivierbaren Untersuchungen wie z. B. Blutgasanalysen/Spirometrien belegen lassen.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. Duck

    Guten Tag,

    mit HD J95.3 Chronische pulmonale Insuffizienz nach Operation
    komme ich in die E64C - Respiratorische Insuffizienz, ein Belegungstag
    bewertet mit RG 0,182
    Nicht erheblich mehr als vorher.
    Wobei hier ja wieder die Frage nach der Operation wäre.
    Laut OPS sind Pleurapunktion und – Drainage „Nichtoperative Therapeutische Massnahmen“, also keine Operation...
    Bliebe als Möglichkeit die J95.88 Sonstige Krh. der Atemwege n.med.Maßn.
    Das führt zur E75B - Andere Krh der Atmungsorg., eff. RG:0,166 (1 Tag Abschlag), also weniger als vorher.
    Aber mal abgesehen vom Geld, was ist denn nun richtig?
    Oder ist alles beides/drei möglich?
    Pneumonie als HD hab ich dabei nun schon ausgeschlossen, gibt es vielleicht noch andere Meinungen?

    Gruß
    Grahl

    • Offizieller Beitrag

    Guten Tag,

    Zitat


    Original von Grahl:
    Wobei hier ja wieder die Frage nach der Operation wäre.
    Laut OPS sind Pleurapunktion und – Drainage „Nichtoperative Therapeutische Massnahmen“, also keine Operation...


    Das Legen einer Thoraxdrainage ist eine Operation.
    Eine Thoraxdrainage (Minithorakotomie) wird mit 5-340.0 kodiert.


    Zitat


    Original von D. Duck:
    4 ambulante Termine für 4 Untersuchungen sprechen nicht für ein gutes Organisationsvermögen und sind unter Aspekten der Kundenorientierung ein schlechtes Zeichen für den Leistungserbringer.


    Nicht jeder niedergelassene Pulmonologe hat eine Röntgeneinrichtung bzw. führt Abdomensonografien durch.


    Gemäß der gefestigten Rechtsprechung sind erforderliche Befunderhebungsmassnahmen grundsätzlich so schnell wie möglich durchzuführen, um frühzeitig und ohne Verzögerung mit einer wirksamen Behandlung beginnen zu können.


    Gruß

    E Rembs