Achtung ! IMC-Datensatz 2001 und 2002 fehlerhaft !

Zitat

Original von mthieme:
angeregt durch die Disskussion Aufnahmediagnose mitgroupen? haben wir unsere Datensaetze (KIS: BOSS) fuer IMC 2001/2002 stichprobenmäßig untersucht und mussten leider feststellen, daß der oben angesproche Fehler auch dort vorhanden ist. Das heißt, der Datensatz enthält nicht auschlieslich die Diagnosen der "Entlassanzeige" sondern auch Diagnosen aus der "Aufnahmeanzeige" !!

Lieber Herr Thieme,

ich möchte noch einmal darauf hinweisen, dass es sehr wohl Kliniken gibt, die so organisiert sind, dass alle Diagnosen, die ein Arzt ins System eingibt, und somit bewußt auch die Aufnahmediagnosen in das Grouping übernommen werden.

Nach einem Update habe ich leider vorübergehend auch die unter diesen Umständen völlig untragbare Situation vorgefunden, dass nur die Entlassdiagnosen in den IMC-Datensatz abgestellt wurden. Statt vorher 5 Diagnosen pro Fall waren wir dann plötzlich bei 1 Diagnose (weil die Entlassdiagnose bei uns nur die Hauptdiagnose enthalten muss). Sie können sich vorstellen, dass ich sehr schnell den alten Zustand wiederhergestellt habe.

Nichts für ungut, aber organisieren Sie sich Ihren Laden meinetwegen anders, aber lassen Sie uns bitte unseren Weg gehen.

Richtig ist natürlich, dass klar sein muss, welche Variante jeweils gilt.

Weitere Argumente finden Sie in der von Ihnen genannten Vordiskussion.
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Mit freundlichen Grüßen

Dr. Bernhard Scholz
DRG-Beauftragter
Kliniken des Landkreises Freyung-Grafenau gGmbH

Lieber Herr Thieme, Herr Sommerhäuser, Herr Selter,

nein, ich wollte keinem von Ihnen zu nahe treten, auch wenn ich ab und zu so schreibe, also ebenfalls Shalom!

Warum ich so scharf formuliert habe? Weil ich befürchte, dass eben aufgrund des Rufes nach einer einheitlichen Lösung am Ende eine Verordnung/Kodierrichtlinie/technische Beschreibung/Datensatzbeschreibung etc. herauskommen könnte, die jeden von uns dazu zwingen würde, seine Dokumentation zweimal machen zu müssen: einmal zeitnah im Verlauf der Behandlung und ein zweitesmal nach der Entlassung des Patienten. Und dagegen wehre ich mich, weil ich die Doppelarbeit scheue, mir keine höhere Datenqualität verspreche, sondern im Gegenteil ein Vorgehen nach dem Motto, "sammeln wir erstmal, was uns so einfällt, sortiert wird später".

Und ich beabsichtige nicht, einen von Ihnen zu ignorieren. Sie diskutieren hier mindestens genauso engagiert, wie ich auch.

Zitat

Original von Selter:
Haupt- und Nebendiagnosendefinition

Die HD ist nach Analyse zu definieren (Aufnahmegrund), die ND zu kodieren, wenn Beeinflussung der Behandlungs-/Diagnosen-/Pflegeabläufe entsteht.

Völlig klar. Daran halten wir uns ja auch. Und zwar von Anfang an: ab Aufnahmediagnose werden Diagnosen erfasst, die zumindest der Definition einer Nebendiagnose gerecht werden. Welche der Diagnosen die Hauptdiagnose ist, stellt sich spätesten bei der Entlassung heraus, meistens wesentlich früher (z. B. bei Elektiveingriffen).

Zitat

Original von Selter:
Sollte die Aufnahmediagnose sich also bestätigen gibt es kein Problem.

Richtig. Und dies ist nicht nur bei uns der Regelfall, zumindest ist dies der weitaus häufigste Fall.

Zitat

Original von Selter:
Sollte jedoch die HD nach Analyse nicht der Aufnahmediagnose entsprechen, ist diese logischerweise nicht zu übernehmen und auch nicht als ND zu kodieren (die mit dem Fall verbundenen Aufwände werden mit der HD dargestellt (ich behaupte nicht, dass dies immer "ressourcenverbrauchsgerecht" ist!)).

Das stimmt doch so nicht, Herr Selter. Ich habe doch nie behauptet, dass die HD der Aufnahmediagnose entspricht. Können Sie etwa nur eine AUfnahmediagnose erfassen? Oder übermitteln Sie nur eine? Wir haben in aller Regel mehrere (s. u.).

Was Sie hier schreiben, stimmt so nur für Fehldiagnosen. Oder für verquere Kodierrichtlinien, die mir vorschreiben wollen, Dinge, die ich nach bestem Wissen dokumentiert habe (z. B. Symptome, die sehr wohl mein Handeln bestimmt haben, also Resourcen verbraucht haben) nicht als Nebendiagnosen übermitteln zu dürfen.

Wir erfassen bereits bei der Aufnahme eine ganze Reihe von Nebendiagnosen, weil wir eine Aufnahmeuntersuchung und eine Anamnese machen. Warum sollten diese Angaben dann "schlechter" sein, als diejenigen, die ich bei Analyse (also nach der Entlassung) aus den Unterlagen zusammenschreibe?

Und auch die Verlaufsdiagnosen (nach Diagnostik) fallen bereits vor der Entlassung an und sollten zeitnah erfasst werden.

Zitat

Original von Selter:
Ich verstehe nachwievor nicht, wie Sie ein anderes Vorgehen erklären, bzw. "rechtfertigen" wollen. Interessanterweise sieht es ansonsten auch keiner so, ist mir jedenfalls nicht bekannt. Der MDK bestimmt am allerwenigsten...
Rein prinzipiell kann daraus nun wirklich ein Upcoding entstehen und genau darauf wird man sich ja auf Prüferseite besonders konzentrieren.

Im Falle von Fehldiagnosen ist natürlich ein Fehlcoding die Folge. Up oder Down. Solche Fehler müssen korrigiert werden, möglichst sofort, wenn sie entdeckt werden, z. B. auch am Tag 2, die letzte Möglichkeit dazu hat man natürlich beim Abschluss des Falles, also zum Entlasszeitpunkt. Wenn alles gut geht, muss ich aber nichts korrigieren, meisten stimmt, wie gesagt, sogar die Hauptdiagnose. Ich brauche also im Regelfall nur die gesamte Dokumentation abhaken bzw. unterschreiben (macht bei uns der Stationsarzt).

Gemacht werden Fehler immer, mit Sicherheit aber nicht nur bei der Festlegung der Aufnahmediagnosen.

Und Fehler will ich genauso wenig, wie Sie. Jeder Fehler führt zu unnötiger Mehrarbeit. Deswegen will ich erreichen, dass jeder, der eine Diagnose/Prozedur verschlüsselt, sich über die Tragweite seiner Handlung im Klaren ist: Diagnosen und Prozeduren als Kernpunkt der ärztlichen Tätigkeit mit haftungsrechtliche Konsequenzen und elementarer Bedeutung für das Patientenschicksal, die Behandlungsqualität und (auch) für ein angemessenes Entgelt. Und deswegen favorisiere ich weiterhin unser Vorgehen.

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Mit freundlichen Grüßen

Dr. Bernhard Scholz
DRG-Beauftragter
Kliniken des Landkreises Freyung-Grafenau gGmbH

Hallo,
das Problem mit der mitgegroupten Aufnahmediagnose ist schon länger
bekannt, habe schon mehrfach mit unserem Rechenzentrum gesprochen
(SAP, ISH), das Problem ist, dass es da keinen gibt, der die Neben-
diagnosedefinition der Kodierrichtlinien kennt, nach mehrfachen ergebnislosen Gesprächen, haben wir das dann schriftlich formuliert,
bisher keine Antwort....

Es ist nicht nur das Problem, das der Casemix durch diese Diagnosen steigt, es ist auch ein Problem, dass die Aufnahmediagnose bösartiger Tumor als Nebendiagnose erscheint wenn während des stationären Aufenthaltes später ein gutartiger Tumor gefunden wird, oder umgekehrt solche Kodierungen wirken sehr plausibel....

Warum es Häuser gibt, die das dann auch noch vorsätzlich so zulassen, hm, kann ich nicht nachvollziehen

Gruß,

N. v. Depka

Hallo Herr Selter, sehr geehrter Herr v. Depka,

es wird wieder eine unserer Haarspaltereien, fürchte ich.

Wir sind uns vielleicht über folgende Punkte einig:

• Was von Anfang an richtig im System steckt, muss nicht am Ende korrigiert werden.
• Am Ende (Entlasszeitpunkt) wird noch einmal geprüft und validiert. Ein Verantwortlicher muß die Dokumentation abschließen. Er legt auch die Hauptdiagnose fest.
• Das EDV-System sollte diesen Vorgang unterstützen und Doppeleingaben vermeiden.

Uneinig sind wir uns vermutlich über die Bedeutung von Nebendiagnosen.

(Selter: die HD nach Analyse nicht der Aufnahmediagnose entsprechen, ... und auch nicht als ND zu kodieren).

Das sehe ich anders. Aber vielleicht ist es ein Mißverständnis.

Meine Auffassung: bei der Aufnahme werden meist einige Diagnosen gestellt, kodiert und übermittelt. Hiervon eine zur HD zu erklären, ist genau genommen nicht möglich, da dies ja erst nach Analyse erfolgen kann, also bei der Entlassung des Patienten. Pragmatisch ist es trotzdem, eine Anordnung der Aufnahmediagnosen nach ihrer Bedeutung für die stationäre Aufnahme vorzunehmen, eine vorläufige HD steht dann ganz oben und der Fall kann schon mal "zur Probe" gruppiert werden.

Außerdem erlaubt es der ICD, zwischen Symptomen, ungesicherten und gesicherten Diagnosen zu differenzieren, so dass ungesicherte Diagnosen erst gar nicht als gesicherte Diagnosen verschlüsselt werden dürfen und es sollte die Definition von relevanten Diagnosen im Sinne der einschlägigen ND-DKR beachtet werden. Wenn dies geschieht, ist m. E. die Dokumentation "wasserdicht" und es gibt keinen Grund, hier später eine ICD nicht zu übermitteln. Beispiel:

Zitat

Original von NorbertDepka:
... das Problem ist, dass es da keinen gibt, der die Nebendiagnosedefinition der Kodierrichtlinien kennt, ...

..., dass die Aufnahmediagnose bösartiger Tumor als Nebendiagnose erscheint wenn während des stationären Aufenthaltes später ein gutartiger Tumor gefunden wird, ...

Die Definition der ND ist natürlich essentiell.

DKR D003a Nebendiagnosen
Für Kodierungszwecke müssen Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren
erforderlich ist:
• therapeutische Maßnahmen
• diagnostische Maßnahmen
• erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand
Einer oder mehrere der oben genannten Faktoren werden üblicherweise eine verlängerte Dauer des stationären Aufenthaltes zur Folge haben.

Eine Diagnose "bösartiger Tumor" zu übermitteln, wenn ich nur den Verdacht habe, ist doch ein Witz. Demjenigen Arzt muss doch die Frage gestellt werden, ob er das immer so macht, erstmal das Schlimmste annehmen und dann zurückrudern, oder wie? "Lieber Patient, Sie haben Darmkrebs." Tage später: "Oh, tut mir leid, war ein Irrtum."

Zulässige Alternativen:

Z03.1 Beobachtung bei Verdacht auf bösartige Neubildung
D37.4 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens Kolon
K92.1 Meläna
R63.4 Abnorme Gewichtsabnahme
D64.9 Anämie, nicht näher bezeichnet

Alles dies sind m. E. sinnvolle Aufnahmediagnosen, die auch den MDK von der Notwendigkeit einer stationären Aufnahme überzeugen sollten. Sie sind außerdem, so sie im jeweiligen Fall zutreffen, gültige ND und das auch dann, wenn der Pathologe später die gesicherte Diagnose
C18.6 Bösartige Neubildung Colon descendens
meldet, die als Verlaufdiagnose erfasst wird und selbstverständlich später zur DRG-HD wird.

Wo haben Sie hier ein Problem, wenn sie die fünf genannten Aufnahmediagnosen als ND im Datensatz lassen, frage ich mich?

Selbst die DKR hätten hier nichts dagegen. Dort steht lediglich, dass diese Diagnosen nicht als HD ausgewählt werden sollen.

Zitat

Original von Selter:
Sollte jedoch die HD nach Analyse nicht der Aufnahmediagnose entsprechen, ist diese logischerweise nicht zu übernehmen und auch nicht als ND zu kodieren (die mit dem Fall verbundenen Aufwände werden mit der HD dargestellt (ich behaupte nicht, dass dies immer "ressourcenverbrauchsgerecht" ist!)).

Wenn Sie hier lediglich falsche oder falsch verschlüsselte Diagnosen (also auch ungesicherte Diagnosen, die nicht als solche kenntlich sind) meinen, haben Sie Recht, solche sind m. E. weder als HD noch als ND zulässig. Von Anfang an nicht. Auch nicht als Aufnahmediagnose.

Und die HD wird sowieso nicht bei Aufnahme, sondern erst nach Analyse festgelegt.

Zitat

Original von Selter:
... das hier behandelte Problem der Übernahme nicht bestätigter relevanter NDs, auch wenn, so wie Sie schreiben, dies bei Ihnen die Ausnahme ist.

"nicht bestätigter relevanter NDs" hört sich nicht nur blöd an, das ist auch ziemlich blöd und sollte eben erst gar nicht ins System. Und ich meine, dass hier unsere Schulung ansetzen muss, dann haben wir eine Chance auf gültige Daten.

Hier muss wirklich, wie in meinem Beispiel, darauf geachtet werden, dass von Anfang an korrekte Informationen dokumentiert, kodiert und übermittelt werden.

Das gehört m. E. zu den ärztlichen Aufgaben dazu. Ungesicherte Diagnosen müssen als solche gekennzeichnet werden, ebenso Symptome. So wie ich die Information an den mitbehandelnden Kollegen, an den Patienten oder die Angehörigen (dem Gutachter, dem Gericht, der wissenschaftlichen Studie etc.) übergebe, so übergebe ich sie auch der Krankenkasse und dem MDK. Wo ist dann das Problem? Nur so kann ich konsistente Daten bekommen, kann ich das Abrechnungssystem auf zutreffenden medizinischen Daten aufbauen, nur so kann ich den Diagnosenschlüssel sinnvoll ergänzen, nur so brauche ich meine Dokumentation nur einmal zu machen.
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Mit freundlichen Grüßen

Dr. Bernhard Scholz
DRG-Beauftragter
Kliniken des Landkreises Freyung-Grafenau gGmbH

Hallo Herr Scholz !
Danke für Ihre Ausführungen. Die werde ich gleich in mein Konzept einbauen.
Aber ich habe noch ein kleines Gegenbeispiel:
Pat. kommt zum Wahleingriff in die Chirurgie. Anamnestisch liegt ein Diab. mell. I vor. Mich würde Ihr Vorgehen jetzt interessieren. Kodieren sie dies als ND ?
Mal angenommen der Patient macht alles selbst(stixen, Spritzten, nicht entgleist), dann dürfte ich bei Entlassung diese Diagnose nicht kodieren (oder unter welchen Bedingungen doch ihrer Meinung nach ?)

Wenn ich aber am Anfang nicht kodiere, besteht die Gefahr, dass sie vergessen wird, wenn der Patient z.B. entgleist und diabetologisch vorgestellt wird (natürlich besteht die Möglichkeit als Verlaufdiagnose dies zu erfassen, sie wissen aber selbst wie es im Klinikalltag zugeht).
Außerdem geht die Tendenz dahin, das KIS auch zur Brieferstellung zu verwenden, doch es werden nur erfasste Diagnosen im Brief erscheinen. Selbst wenn der Diab.m. keine Rolle gespielt hat, sollte er doch im Brief erwähnt werden oder ?

Ich selbst plädiere auch grundsäzlich, das bei Aufnahme zu kodieren, was bekannt ist und bei unklaren Befunden/Symptome nur diese zu verwenden - Kodes dafür haben wir allemal.
Aber ich würde auch anamnestische Diagnosen erstmal erfassen (zusätzliche Darstellung der Multimorbodität des Patienten gegenüber dem MDK) und würde mir bei Entlassung eine Möglichkeit wünschen neben der HD Festlegung unter Umständen ND als so zu sagen nicht DRG-relavant im Sinne von "erfüllen doch nicht die DKR" für die Krankenkassenübertragung zu sperren aber für weitere Anwendungen/Auswertungen (z.B. epidemiologische Betrachtung des Diab.m. I) parat zu haben.

MfG
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Jörg Gust
(Med. Controller Marien-Hospital Witten)