Abrechnung stat. Fälle ohne Kostenzusage der KK

  • Hallo liebes Forum,


    zur Zeit habe ich das Problem, dass eine Krankenkasse mir für Patienten, welche stat. im Krankenhaus behandelt worden sind, keine Kostenzusage geben will. Habe ich auf die Kostenzusage einen rechtlichen Anspruch? Darf ich auch ohne Kostenzusage mit der Krankenkasse abrechnen?

  • Hallo Anke,
    sie dürfen auch ohne Kostenzusage abrechnen.
    Es gab da glaub ich eine Gerichtsentscheidung (wann und wo - weiss sicher eins der \"wandelnden Lexika\" hier im Forum :jaybee: , das diese eher eine formelle Sache ist. Der Patient weist ja mit seiner Karte eine Versicherung nach und hat lt. SGB V Anspruch auf Krankenbehandlung.

    Viele Grüße aus Sachsen
    D.Zierold

  • Hallo Anke,


    zum Abrechnen brauchen Sie keine KÜ der KK, denn die KÜ ist für den Zahlungsanspruch nicht konstitutiv, sondern hat lediglich eine beweisrechtliche Funktion - grundlegend hierzu BSG B 3 KR 11/ 01 R (\"Die Kostenübernahmeerklärung hat für den Zahlungsanspruch des Krankenhauses dagegen keine konstitutive Bedeutung in dem Sinne, daß davon die Zahlungspflicht der KK abhängt. Das LSG hat zu Recht deutlich gemacht, daß der Streit der Beteiligten über die Frage, ob die Beklagte nach den Rahmenverträgen berechtigt war, Kostenübernahmeerklärungen zu befristen, auf den Zahlungsanspruch der Klägerin keinen Einfluß hat. Die Kostenübernahmeerklärung hat lediglich eine beweisrechtliche Funktion, falls sie abgegeben wird und den Behandlungszeitraum abdeckt. Das war hier nicht der Fall. Insoweit ist es auch unerheblich, wenn die KK die Kostenübernahmeerklärung dem Krankenhaus erst zuleitet, nachdem der befristete Zeitraum bereits abgelaufen ist, wie dies in den meisten Streitverfahren der Beteiligten, die in der Revisionsinstanz anhängig sind, der Fall ist, oder wenn - wie hier - der nach dem Zugang der Kostenübernahmeerklärung bis zum Ablauf der Befristung verbleibende Zeitraum (hier: zwei Tage) so knapp bemessen ist, daß für ein Verlängerungsverfahren, wie im Krankenhausbehandlungsvertrag vereinbart, kein Raum bleibt. In jedem Fall kommt es auf die objektive Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung für die von einer Kostenübernahmeerklärung nicht abgedeckte Zeitspanne an. Soweit die Beklagte die Kostenübernahme häufig auf einen Zeitraum befristet hat, der bei Zugang der Erklärung im Krankenhaus bereits abgelaufen war, verfehlte sie allerdings den eigentlichen Sinn der Kostenübernahmeerklärung, Klarheit für die weitere Behandlung zu schaffen. In der Erklärung ist in diesen Fällen lediglich die deklaratorische Anerkennung ihrer Leistungspflicht für die Behandlung in dem abgelaufenen „befristeten†Zeitraum zu sehen, die weitere Einwendungen gegen die Zahlungspflicht insoweit endgültig ausschließt.


    Das Fehlen einer Kostenübernahmeerklärung in bezug auf die hier streitige Behandlungszeit hat aber nicht zur Folge, daß die Klägerin entsprechend dem allgemeinen Beweisgrundsatz, daß derjenige, der ein Recht beansprucht, die entsprechenden Voraussetzungen beweisen muß, das Vorliegen weiterer Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit nachweisen muß und die Gerichte gehalten sind, die entsprechenden Tatsachen zu ermitteln. Diese Folgen träten nur dann ein, wenn die Beklagte das Verfahren eingehalten hätte, das in den nach § 112 Abs 2 SGB V abgeschlossenen Rahmenverträgen hierfür vereinbart worden ist oder wenn die Klägerin durch ihr Verhalten die Durchführung des vereinbarten Verfahrens unmöglich gemacht oder zumindest erheblich erschwert hätte.\")


    Mit freundlichen Grüßen


    Mährmann

  • Vielen Dank für die ausführlichen Erklärungen. In meinem Fall verweigert die Krankenkasse die Kostenübernahme für einen gesamten Krankenhausaufenthalt eines Patienten. Es handelt sich hierbei um einen Patienten, der zum amb. operieren im Haus war und notfallmäßig stat. aufgenommen worden ist. Hat die KK das Recht, eine Kostenübernahme zu verweigern? Oder muss sie erst einer Kostenübernahme zustimmen und kann dann anschließend den Fall durch den MDK prüfen lassen?
    Wir haben den Fall dann einfach ohne Kostenzusage abgerechnet, und die Kasse hat die Rechnung mit dem Vermerk, dass sie keine Kostenzusage erteilt hat, wieder zurückgeschickt. Was kann ich nun tun?

  • Hallo Herr Mährmann,
    beim ersten Durchlesen hab ich\'s zar nicht alles verstanden, das ist hier aber auch unerheblich.


    Zum Verständnis die folgende Rückfrage: Was ist die \"beweisrechtliche Funktion\" der Kostenübernahmeerklärung ?


    Grüße von der Ostsee,

    Dr. med. Christoph Bobrowski, M.Sc.

  • Hallo Anke,


    mit der Kostenübernahmeerklärung erklärt die Krankenkasse lediglich, dass der Patient bei ihr versichert ist und sie für die medizinisch notwendigen Kosten aufkommen muss. Das BSG hat (wie oben schon zitiert) klargestellt, dass die Kostenübernahmeerklärung für den Vergütungsanspruch nicht erforderlich ist. Den Anspruch auf Vergütung erwirbt das Krankenhaus durch die medizinisch notwendige Behandlung des Patienten und fristgemässe Übermittlung von Aufnahme-, (ggf. Verlängerungs-) und Entlassungsanzeige sowie der Rechnung. (Bitte beachten Sie unbedingt auch ggf. abweichende Regelungen in dem für Ihre Region geltenden Vertrag zum §112 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch!)
    Das Zurücksenden von Rechnungen ist bei den Krankenkassen beliebt geworden, jedoch entbindet dieses Vorgehen nicht von der Begleichung der Rechnung.
    Formal rechtlich haben Sie dem Schuldner eine Rechnung übermittelt, dieser hat von ihr Kenntnis erlangt, und die Zahlungsfristen beginnen damit zu laufen. Was der Schuldner dann mit der Rechnung macht, ist eigentlich für Sie nicht mehr von Belang. Er könnte sie sogar in den Papierkorb werfen. Aber: Er muss sie bezahlen oder fristgerecht und in der Sache monieren. Für den letzteren Fall hat der Gesetzgeber eine konkrete Vorgehensweise vorgegeben (Stichwort: MDK-Prüfung), und es existieren konkrete Fristen (nach BSG: Prüfung muss innerhalb der Zahlungsfrist beauftragt werden - oder es gibt für Ihre Region/für Ihr Krankenhaus eine anderslautende vertragliche Regelung).
    Ist die Prüffrist abgelaufen, ist der Fall auf jeden Fall zu bezahlen, selbst wenn die Behandlung nicht medizinisch notwendig gewesen sein sollte (Urteil des BSG).
    Ich würde Ihnen nunmehr raten, die für sie zutreffende Zahlungsfrist und Prüfungsfrist der Krankenkasse abzuwarten, erfolgt keine Zahlung, sollten Sie eine Zahlungsklage beim zuständigen Sozialgericht erheben, die beste Aussichten auf Erfolg hat.
    Wenn Sie sehr viel Zeit und zu wenig Arbeit haben, dann können sie auch ganz lieb sein, und die Krankenkasse vorher kontaktieren und zum Begleichen der Rechnung auffordern. Das wäre jedoch nicht notwendig.
    Nochmals: Die Kostenübernahmeerklärung ist für Ihre Problematik nicht relevant, zudem hat ohnehin die Krankenkasse es versäumt, Ihnen diese Erklärung in dem dafür in der §301-Vereinbarung vorgesehenen Zeitraum zuzustellen...


    beste Grüsse

    beste Grüße


    Dr. René Holm, MBA
    elbamed GmbH
    Geschäftsstelle Hamburg

  • Hallo Anke,


    guten Tag wertes Forum!


    Wie sich jetzt ja herausgestellt hat geht es gar nicht um die formale Kostenübernahmeerklärung, sondern die Kasse will die Rechnung nicht bezahlen! Um herauszufinden weshalb, wäre aus meiner Sicht erst einmal zu klären: Ist denn der Fall richtig verschlüsselt? Hauptabteilung und Belegabteilung werden in diesem speziellen Fall unterschiedlich gehandhabt. Handelt es sich um eine Haupt- oder Belegabteilung?

    M.f.G.
    aus dem Vogelsberg
    O. Kromm...

  • Hallo Herr Bobrowski,


    die KÜ ist ein sogenanntes deklaratorisches Schuldanerkenntnis. Die KK erkennt hierdurch einen Zahlungsanspruch dem Grund nach an. Damit wird das Vorliegen bestimmter, den Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die KK begründender Voraussetzungen bestätigt. Dazu zählt insbesondere die Versicherteneigenschaft des Patienten. Folge des Schuldanerkenntnisses ist im Verhältnis des Krankenhauses zur KK vor allem, dass die KK mit solchen Einwendungen ausgeschlossen ist, die sie bei Abgabe kannte oder mit denen sie zumindest rechnen musste. Durch die KÜ wird damit für den Behandlungsfall bewiesen, dass der Patient bei der KK versichert ist.


    Mit freundlichen Grüßen


    Mährmann