Vorstationär und Aufnahme nach 2 Wochen

Guten Morgen, insbesondere Frau Maas und Herr Dr. Leonhardt,

das Argument ist schon bestechend - :i_respekt: :d_zwinker: .

Aber:

1. macht die Begrifflichkeit \"vorstationäre Behandlung\" zumindest dann keinen Sinn, wenn sich keine vollstationäre Behandlung anschließt, denn es kann ja auch keine nachstationäre Behandlung ohne vorherige stationäre Behandlung geben (der war jetzt aber auch nicht schlecht, oder??? )

2. Indiz für meine These ist jedenfalls, dass einige Landesverträge spezielle Regelungen zur Abklärungsuntersuchung enthalten und hinsichtlich der Abrechenbarkeit ausdrücklich eine Analogie zur vorstationären Behandlung herstellen (wäre ja nicht nötig, wenn der
§ 115a dies bereits so eindeutig regeln würde)

3. Bleibt dann immer noch die Frage nach der Konstellation, die hier eingangs beschrieben wird. Die wird unter dem Begriff \"vorstationäre Behandlung\" vom § 115a schon wegen der abschließend aufgeführten Fristen nicht erfasst.

Und ich kann eines nicht tun - nämlich bei der Interpretation des § 115a SGB V die Fristen ignorieren und auch im Eingangsfall das Ganze vorstationäre Behandlung nennen, aber bei der Frage der Vergütung auf die strengen Fristen im § 115a verweisen, um die Behandlung so abrechenbar zu machen...

...denn § 8 Abs. 2 Nr. 4 KHEntgG schließt die Abrechnung einer vorstationären Behandlung im Zusammenhang mit einer DRG-Fallpauschale aus. Die Frist steht da nirgendwo. Folglich muss der, der behauptet, dass eine vorstationäre Behandlung auch mehr als fünf Tage vor stationärer Aufnahme erfolgen kann, auch gegen sich gelten lassen, dass er sie nach o.g. Rechtsnorm nicht abrechnen darf.

Oder liege ich etwa schon wieder daneben??? :sterne: :d_pfeid:

Gruß,

ToDo

Schönen guten Tag ToDo

Zitat

Original von ToDo:
2. Indiz für meine These ist jedenfalls, dass einige Landesverträge spezielle Regelungen zur Abklärungsuntersuchung enthalten und hinsichtlich der Abrechenbarkeit ausdrücklich eine Analogie zur vorstationären Behandlung herstellen (wäre ja nicht nötig, wenn der
§ 115a dies bereits so eindeutig regeln würde)

Erklären Sie das doch bitte einmal den für uns zuständigen Mitarbeitern einer bestimmten Krankenkasse. Die meinen nämlich, dass die entsprechende Regelung zur Abklärungsuntersuchung im hessischen Landesvertrag keine Analogie zur vorstationären Behandlung herstellen, sondern nur die bereits im § 115a SGB V enthaltende Abrechnungsmöglichkeit konkretisieren würde (was ihrer Argumentation widerspricht).

Ansonsten finde ich Ihre Argumentation interessant, auch wenn ich mich Ihrer Ansicht nicht anschließen kann.

Ich wünsche Ihnen noch einen schönen Tag,

Hallo Forum, insbesondere ToDo!

Zitat

Original von ToDo:
1. macht die Begrifflichkeit \"vorstationäre Behandlung\" zumindest dann keinen Sinn, wenn sich keine vollstationäre Behandlung anschließt, denn es kann ja auch keine nachstationäre Behandlung ohne vorherige stationäre Behandlung geben (der war jetzt aber auch nicht schlecht, oder??? )

Geben Sie der Begrifflichkeit doch einfach einen Sinn, indem Sie es im Geiste des Grundsatzes \"ambulant vor(-)stationär\" interpretieren. :totlach:

Zitat

2. Indiz für meine These ist jedenfalls, dass einige Landesverträge spezielle Regelungen zur Abklärungsuntersuchung enthalten und hinsichtlich der Abrechenbarkeit ausdrücklich eine Analogie zur vorstationären Behandlung herstellen (wäre ja nicht nötig, wenn der
§ 115a dies bereits so eindeutig regeln würde)

Wäre in der Tat nicht nötig, wenn in die Gesetzestexte nicht so absurde (sorry), interessengesteuerte \"oder-Trennungen\" hineininterpretiert würden (was in ähnlicher Form - diesmal von der anderen Seite der Macht - mit der Frist gemacht wird).

Zitat

3. Bleibt dann immer noch die Frage nach der Konstellation, die hier eingangs beschrieben wird. Die wird unter dem Begriff \"vorstationäre Behandlung\" vom § 115a schon wegen der abschließend aufgeführten Fristen nicht erfasst.

Man könnte ja aus § 115 a Abs. 1 i. V. m. Abs. 2 S. 1 sogar lesen, dass das Krankenhaus gar nicht ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln konnte (die Behandlung sozusagen nachträglich unmöglich wurde), sofern sofern die Frist verstrichen ist, ein stationärer Aufenthalt jedoch vorbereitet wurde.

Was halten Sie denn von der Lesart \"längstens drei Behandlungstage innerhalb (eines Zeitraums) von fünf Tagen (zeitlich irgendwann) vor Beginn der stationären Behandlung\"?

Zitat

Und ich kann eines nicht tun - nämlich bei der Interpretation des § 115a SGB V die Fristen ignorieren und auch im Eingangsfall das Ganze vorstationäre Behandlung nennen, aber bei der Frage der Vergütung auf die strengen Fristen im § 115a verweisen, um die Behandlung so abrechenbar zu machen...

...denn § 8 Abs. 2 Nr. 4 KHEntgG schließt die Abrechnung einer vorstationären Behandlung im Zusammenhang mit einer DRG-Fallpauschale aus. Die Frist steht da nirgendwo. Folglich muss der, der behauptet, dass eine vorstationäre Behandlung auch mehr als fünf Tage vor stationärer Aufnahme erfolgen kann, auch gegen sich gelten lassen, dass er sie nach o.g. Rechtsnorm nicht abrechnen darf.

Sehe ich auch so.

Hallo Forum.

Eine Interessante Diskussion.
Ich habe vor kurzem erstmalig ein Schreiben einer KK bekommen, wonach eine von uns in Ansatz gebrachte VST Abrechnung nicht möglich sei.

WENN dem wirklich so wäre, dann hätte ich auf meinem Schreibtisch nicht nur dieses eine Schreiben liegen, sondern einige hundert. Ich kann mir auch nicht vorstellen, dass, bis auf diese kleine Kasse, alle anderen den Gesetzestext so \"falsch\" wie wir verstehen, und aus Unwissenheit unsere Rechnungen brav bezahlen .

Wenn ich den bisherigen Ausführungen gegen die Abrechnung von VST Pauschalen folge, ergibt sich folgendes Bild:

VST geht nur, wenn ein stationärer Aufenthalt folgt. Folgt kein stationärer Aufenthalt, kann, nach einigen obigen Meinungen, keine VST Pauschale abgerechnet werden.
WENN ABER ein stationärer Aufenthalt folgt, zählt der VST Aufenthalt zur abgerechneten stationären DRG und kann nicht abgerechnet werden.
Daraus folgt: VST Pauschalen sind so sinnvoll wie beidseitig benutzbares \"hier irgenwas einfügen\". :biggrin: , und dienen Einzig und Allein dem Zweck, das SGB V ein wenig zu füllen.

Ich denke wir bleiben bei der Regelung -> VST dient der Abklärung, ob eine stationäre Behandlung notwendig ist (bzw. zur Vorbereitung derselben).
Wenn nein -> VST Pauschale wird abgerechnet
Wenn ja -> wird der VST Tag dem folgenden stationären Aufenthalt zugeordnet.

Moin, moin,

Zitat

Original von papiertiger:
Hallo Forum.

Eine Interessante Diskussion.

Nicht wahr? :d_zwinker:

Zitat

Ich kann mir auch nicht vorstellen, dass, bis auf diese kleine Kasse, alle anderen den Gesetzestext so \"falsch\" wie wir verstehen, und aus Unwissenheit unsere Rechnungen brav bezahlen .

Wissen Sie, auch ich muss mir ständig anhören: \"...Sie sind die Einzigen, die so etwas prüfen/nicht bezahlen/anzweifeln...\". Auf Workshops, Seminaren o.ä. mit \"Gleichgesinnten\" merkt man plötzlich, dass ALLE Kassenvertreter immer DIE EINZIGEN sind... :totlach:

Zitat

Wenn ich den bisherigen Ausführungen gegen die Abrechnung von VST Pauschalen folge, ergibt sich folgendes Bild:

VST geht nur, wenn ein stationärer Aufenthalt folgt. Folgt kein stationärer Aufenthalt, kann, nach einigen obigen Meinungen, keine VST Pauschale abgerechnet werden.

Veto

Es wurde diskutiert, ob es sich formal um eine vorstationäre Behandlung handelt. Niemand hat in Abrede gestellt, dass diese Fallkonstellation vom § 115a SGB V erfasst ist und grds. abgerechnet werden kann. Sie muss eben nur von den Vertragsparteien ausgestaltet sein (das muss jeder in seinem Landesvertrag sehen, ob es die \"Abklärungsuntersuchung\" da gibt) In NRW z.B. gibt es die Abklärungsuntersuchung, die aber NICHT automatisch mit der vorstationären Pauschale abgerechnet werden darf, sondern nur dann, wenn die Summe der erbrachten ambulanten Einzelleistungen den Betrag der für die jeweilige Fachabteilung maßgebenden vorst. Pauschale überschreitet.

Zitat

Daraus folgt: VST Pauschalen sind so sinnvoll wie beidseitig benutzbares \"hier irgenwas einfügen\". :biggrin: , und dienen Einzig und Allein dem Zweck, das SGB V ein wenig zu füllen.

Nö, siehe oben...

Und außerdem: Der § 115a SGB V hat an Bedeutung verloren seit Einführung der DRG. Ist das (auch in anderen Rechtsbereichen wie Steuerrecht o.ä.) soooo undenkbar, dass eine Regelung \"verkümmert\", bevor sie irgendwann einmal modifiziert oder entfernt wird?

Zitat

Wenn nein -> VST Pauschale wird abgerechnet
Wenn ja -> wird der VST Tag dem folgenden stationären Aufenthalt zugeordnet.

Absolute Einigkeit, wenn Sie die Zuordnung zum folgenden stationären Fall auch mit der Tatsache verbinden, dass dann eine Abrechnung der VST ausgeschlossen ist. :d_zwinker:

Gruß und schönes Wochenende,

ToDo

Schönen guten Tag ToDO!

Ich empfehle Ihnen mal einen Blick in die

Zitat

Gemeinsame Empfehlung über die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung

[...]
§ 1 Vergütung für vorstationäre Behandlung

Als Vergütung für die vorstationäre Behandlung von Patienten - ausgenommen die Leistungen nach § 3 - wird vom Krankenhaus pro Fall eine fachabteilungsbezogene Pauschale nach der Anlage 1 zu dieser Empfehlung berechnet. Für die Berechnung ist die Pauschale der Fachabteilung maßgeblich, welche die nachfolgende vollstationäre Krankenhausbehandlung durchführt. Falls im Anschluß an eine vorstationäre Behandlung eine vollstationäre Behandlung nicht erforderlich ist, ist für die Berechnung die Pauschale der Fachabteilung maßgeblich, welche die vorstationäre Krankenhausbehandlung durchgeführt hat.
[...]

Aus dem hervorgehobenen Satz folgt doch wohl, dass eine vorstationäre Behandlung auch möglich ist, wenn keine stationäre Behandlung folgt sondern sich bei der Untersuchung herausstellt, dass diese (jetzt) nicht erforderlich ist.

q.e.d.

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Hallo Forum.

Zitat

Original von ToDo:
Wissen Sie, auch ich muss mir ständig anhören: \"...Sie sind die Einzigen, die so etwas prüfen/nicht bezahlen/anzweifeln...\". Auf Workshops, Seminaren o.ä. mit \"Gleichgesinnten\" merkt man plötzlich, dass ALLE Kassenvertreter immer DIE EINZIGEN sind... :totlach:

Wie heißt es so schön: Ausnahmen bestätigen die Regel. :lach:

Zitat

Original von ToDo:
Veto

Es wurde diskutiert, ob es sich formal um eine vorstationäre Behandlung handelt. Niemand hat in Abrede gestellt, dass diese Fallkonstellation vom § 115a SGB V erfasst ist und grds. abgerechnet werden kann. Sie muss eben nur von den Vertragsparteien ausgestaltet sein (das muss jeder in seinem Landesvertrag sehen, ob es die \"Abklärungsuntersuchung\" da gibt) In NRW z.B. gibt es die Abklärungsuntersuchung, die aber NICHT automatisch mit der vorstationären Pauschale abgerechnet werden darf, sondern nur dann, wenn die Summe der erbrachten ambulanten Einzelleistungen den Betrag der für die jeweilige Fachabteilung maßgebenden vorst. Pauschale überschreitet.

Na da haben Sie mich ja mal wieder auf eine Idee gebracht
:biggrin:
Ich glaube, das entspricht der von Ihnen erwähnten \"Abklärungsuntersuchung\".

\"Vertrag zu § 112 Abs. 2 Nr. 1, 2, 4 und 5 SGB V in Niedersachsen:

§ 3
Notwendigkeit und Durchführung von Krankenhausbehandlung

[Abs. 1 lass ich mal weg]

(2) Krankenhausbehandlung (stationär oder teilstationär/vor- und nachstationär) wird durchgeführt, wenn sie - von Notfällen abgesehen - von einem Kassen-/Vertragsarzt verordnet ist und nach Art oder Schwere der Krankheit die medizinische Versorgung gemeinsam mit der pflegerischen Betreuung nur mit den Mitteln eines Krankenhauses möglich ist, d.h. ambulante kassen-/vertragsärztliche Versorgung nicht ausreicht. Die Krankenhausbehandlung hat unter Berücksichtigung einer bedarfsgerechten und gleichmäßigen Versorgung der Versicherten den allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu berücksichtigen.
Bei der Aufnahme des Patienten/Versicherten - auch bei einem Notfall - wird von einem Krankenhausarzt unverzüglich durch eingehende Untersuchung geklärt, ob Krankenhausbehandlung notwendig ist. Spätestens 24 Stunden nach der Aufnahme soll dies von dem leitenden Abteilungsarzt oder von einem seiner Vertreter überprüft werden.

[Absätze 3 + 4, und 6 bis 8 lass ich auch mal weg; Absätze 5 und 9 sind wieder interessant]

(5) Die Aufnahme in das Krankenhaus begründet keinen Anspruch auf Krankenhausbehandlung zu Lasten der Krankenkasse, wenn sie nicht erforderlich ist. Medizinische Notwendigkeit liegt insbesondere nicht vor
a) bei einem Pflegefall,
b) bei Unterbringung aus sozialen Gründen,
c) bei einer Unterbringung aus Gründen der öffentlichen Sicherheit und Ordnung, es sei denn, daß zugleich eine krankenhausbehandlungsbedürftige Erkrankung vorliegt,
d) bei Maßnahmen, die nicht der Behandlung einer Krankheit im versicherungsrechtlichen Sinne dienen (z. B. Schönheitsoperationen).
[...]
(9) Die Aufnahmeuntersuchung ist Bestandteil der Krankenhausbehandlung. Ergibt die Aufnahmeuntersuchung, daß nach Einweisung durch einen Kassenarzt
a) keine Krankenhausbehandlung erforderlich ist oder
b) die Krankenhausbehandlung erst zu einem späteren Zeitpunkt erforderlich ist oder
c) die Krankenhausbehandlung in einem anderen Krankenhaus durchzuführen ist,
handelt es sich um einen stationären Behandlungsfall.
Ist eine stationäre Aufnahme nicht erforderlich, soll der einweisende Arzt hierüber unterrichtet werden.\"

Ups! :k_biggrin:

Was folgt daraus?? :deal:

Hallo Forum,

nachfolgend vielleicht ein hilfreicher Hinweis aus dem Leitfaden der Sptzenverbände der Krankenkassenzu Abrechnungsfragen 2006:

\"Wird eine vorstationäre Behandlung ausserhalb dieser Frist (5 Tage vor Beginn der stat. Behandlung) durchgeführt, kann KEINE separate ABRECHNUNG vorgenommen werden.

Erfolgt nach einer vorstat. Behandlung KEINE stationäre Aufnahme, WIRD die entsprechende Pauschale für vorstationäre Behandlung nach der gemeinsamen Empfehlung zwichen DKG und SpiK ABGERECHNET.\"

Viele Grüße aus Bayern

DRG-Hase

Schönen guten Tag DRG-Hase,

erstens ist der Abrechnungsleitfaden der Krankenkassen keine bindende Regelung und zweitens fehlt so ein bischen der zeitliche Rahmen in Bezug auf \"folgt keine stationäre Aufnahme\". Was ist denn, wenn eine stationäre Aufnahme nach 2, 3, 6 Monaten erfolgt?

Andersherum könnte argumentiert werden: Erfolgt die stationäre Behandlung nicht innerhalb der Frist von 5 Tagen, dann erfolgt eben keine stationäre Behandlung im Zusammenhang mit der vorstationären Behandlung, d. h. die vorstationäre Behandlung ist abzurechnen (da die stationäre Behandlung nicht innerhalb der Frist erforderlich war).

Eine - wann auch immer, ob nach 6 Tagen oder Wochen oder Monaten - außerhalb der Frist erfolgte stationäre Behandlung ist dann eben nicht mehr im Zusammenhang mit der vorstationären Behandlung zu sehen.

Um es klar zu stellen: Inhaltlich halte ich die Regelung in dieser Form nicht für sinnvoll. Eine Änderung habe ich aber auch nicht im Gesetzentwurf für die nächste Reform gefunden, so dass wir mit diesem Streit noch eine Weile Leben dürfen.

Ich wünsche einen schönen Tag,