§115 a SGB V bei Schwangeren

1. offizieller Beitrag

    Hallo Forum,
    heute erhielt ich von der BKK Dräger einen Brief, indem wir aufgefordert wurden, eine Schwangere ohne Einweisung, die in der Nacht um 4 Uhr aufgenommen wurde, weil sie meinte das Baby käme, die aber ohne Kind um 12 Uhr des gleichen Tages noch immer schwanger wieder ging, nach §115a abzurechnen.
    Nun hatte die PAt. keine Einweisung, was wiederum eine Vorausetzung für diese Abrechnungsart darstellt, zumindest nach Gesetzestext.
    Die Kasse sagt, dass Schwangere zur Entbindung keine Einweisung bräuchten und daher im Analogieschluß auch nach §115a abgerechnet werden könne. Dabei bezog sie sich auf die RVO (gilt die noch irgendwo?).
    Grundsätzlich habe ich nichts gegen die gewünschte Abrechnungsform, aber wer hat recht und wo kann ich das nachlesen?
    Ist ein evtl. sogar ein MDK -Mitglied im Forum, welches Auskunft von MDK-Seite geben könnte ?

    Gruß

    A.Chandra

    • Offizieller Beitrag

    Hallo Herrr Chandra,
    hallo Forum,


    Es handelt sich nicht um eine vorstationäre Behandlung, auch die sog. "Stundenfälle" gehören zur stat. Behandlung.

    Aus BPflV, SGB und KHG ergibt sich, stat. Behandlung ist die Behandlung die die med. und pflegerische Behandlung im Krankenhaus beinhaltet und wobei der Pat. Unterkunft und Verpflegung erhält.

    Ob stat. Behandlung im konkreten Einzelfall med. notwendig war, (ich habe da med. keine Zweifel) kann nicht der Mitarbeiter der Krankenkasse entscheiden, da fehlt ihm der Sachverstand (siehe aktuelle Rechtsprechung des BSG).

    Die Prüfung obliegt den Ärzten des MDK, wobei ich darauf achten würde, daß hier (Einzelfallprüfung) ein Facharzt für Gyn. und Geburtshilfe sich äußern muß.


    Schöne Grüße

    Eberhard Rembs

    Bochum

    • Offizieller Beitrag

    Hallo,
    noch eine Ergänzung:


    "die vorstat. Behandlung ist auf längstens drei Behandlungstage innerhalb von 5 Tagen vor Beginn der stat. Behandlung begrenzt"


    Cave: FP Patientin,
    stat. Aufnahme erst nach 1 Woche...


    Folge: das Geld ist weg, oder besser formuliert: ein anderer hat es!


    Gruß
    E. Rembs

    Schönen guten Tag allerseits!

    Zitat


    Original von Rembs:
    "die vorstat. Behandlung ist auf längstens drei Behandlungstage innerhalb von 5 Tagen vor Beginn der stat. Behandlung begrenzt"

    Es gibt zwei Arten der vorstationären Behandlung:
    1. zur Vorbereitung der stat. Behandlung,
    2. zur Abklärung der Notwendigkeit der stat. Behandlung.

    Da obige Zitat gilt nur für 1.. Im angegebenen Fall verweist die Krankenkasse jedoch eher auf 2..

    Die Krankenkassen versuchen Stundenfälle über die vorstationäre Schiene abzurechnen. Es ist jedoch nirgens ein Zusammenhang zwischen vor-/vollstationär und der Aufenthaltsdauer im Gesetz erkennbar. Allenfalls das Kriterium "Unterkunft und Verpflegung" kann zur Unterschidung, ob ein Stundenfall vor oder vollstationär war herangezogen werden.

    Wurde mit der Patientin mehr gemacht (therapeutisch und pflegerisch) als sie ins Bett gelegt und beobachtet, dann war die KH-Behandlung notwendig und daher nicht abklärungsbedürftig. Auch wenn die Pat. "nur" boeobachtet wurde (einschließlich CTG usw) ist die Frage, ob das nicht Leistungen sind, die zumindest um diese Uhrzeit nur stationär durchzuführen sind. Wenn es allerdings so war, dass die Patientin in der Nacht nur ins Bett gelegt wurde und der Arzt (ggf. Hebamme) dann erst am Morgen kam und entschied, dass es noch nicht so weit ist, dann wird es argumentativ problematisch.

    Rein formal würde ich also auf vollstationäre Abrechnung plädieren (keine Einweisung, stationäre Therapie, Unterkunft und Verpflegung = Voraussetzungen für vorstationär nicht gegeben).

    Ob das inhaltlich (tatsächliche Leistungen, Dokumentation) zu vertreten und welcher Aufwand (bis zum Sozialgericht?) deshalb gerechtfertigt ist, ist eine andere Frage.

    Schönen Tag noch!
    --
    Reinhard Schaffert

    Medizincontroller
    Facharzt für Chirurgie
    Kliniken des Wetteraukreises

    Hallo Herr Rembs, Hallo Herr Schaffert,

    vielen Dank für die schnellen Antworten. Ich habe mich dennoch nicht auf eine Streiterei eingelassen und die Abrechnung nach §115 a durchgehen lassen, zumal dies auch "kostendeckend" für uns war.
    Weiterhin erfolgte kurz 3 TAge darauf die Aufnahme und 5 Tage später die Geburt, so dass die Kasse auch ganz anders hätte reagieren können.

    Gruß aus Lüneburg

    A.Chandra