Jurist gesucht: Garantiefall ?

1. offizieller Beitrag

    Hallo Forum,
    mich beschäftigt immer noch ein Fall aus der Prä-DRG-Zeit.
    Zwei Wochen nach Schrittmacherimplantation Wiederaufnahme mit Präkollaps, ausgepr. Bradyarrhythmie usw. Zunächst passagerer Schrittmacher, bei Dysfunktion der Ventrikelsonde wird diese am Folgetag ersetzt.

    Der MDK schreibt nun (zum zweijährigen Jubiläum der Behandlung) wahrheitsgemäß, dass es sich um eine Wiederaufnahme wegen machanischer Komplikationen handelte.

    Die Krankenkasse interpretiert das wie folgt: \"Es handelt sich somit um einen Garantiefall des Herzschrittmachers. Wir bitten Sie die entstandenen stationären Kosten direkt mit dem Hersteller abzurechnen ... den Rechnungsbetrag ... bitten wir unserem Konto ... wieder gutzuschreiben\".

    Jetzt meine Frage: hä ? Gab es im BPflV-Bereich eine \"Garantiefallregelung\" entsprechend der Wiederaufnahmeregel in der FPV ? Ist die Krankenkasse nicht nach § 39 SGB V zur Zahlung verpflichtet, da zweifelsfrei aufgrund der Symptomatik die Indikation zur stationären Behandlung bestand ? Steh ich auf dem Schlauch ?

    Vielen Dank für Antworten!

    Dr. Peter Leonhardt
    Neurologe
    Arzt für Med. Informatik
    Med. Controlling


    I'd rather have a full bottle in front of me than a full frontal lobotomy

    Ich bin ja nun kein Jurist, aber der Meinung, daß grundsätzlich die Krankenkasse in Vorleistung zu gehen hat.

    M.E. liegt ein ähnlicher Fall wie bei einer Gesundheitsschädigung durch Dritte (z.B. ein Unfall oder eine Schlägerei). Hier leistet auch erstmal die Krankenkasse und kann sich dann vom Verursacher die Kosten einfordern (ob das in der Praxis auch so gemacht wird, sei mal dahingestellt).

    Prinzipiell ist es ja nun erstmal so, daß der Versicherte die Leistung in Anspruch nimmt und die Versicherung die daraus entstehenden Kosten zu übernehmen hat, so sie zum gesetzlichen Leistungsspektrum der Kasse gehört.
    Da der Wechsel eines (aus welchen Gründen auch immer defekten) Schrittmachers sicher in des Spektrum der Kassenleistungen gehört, ist das schon mal zu bejahen - und damit besteht ein Anspruch des Leistungserbringers an die Kasse.

    Erst im Zweiten Schritt stellt sich dann die Frage, ob eventuell ein Dritter in Regreß zu nehmen ist. Aber das ist m.E. das Problem der Krankenkasse.

    Wenn dem nicht so wäre, könnte die Kasse auch munter argumentieren:

    \"Der Patient wurde unschuldiges Opfer einer Schlägerei (und hey, sie sind ALLE unschuldige Opfer, nicht wahr?), also - liebes Krankenhaus - hole dir deine Kosten bei dem Verursacher.\"

    oder bei Unfallopfern je nach Schuldlage.....

    Ich würde die netten Damen und Herren von der Kasse mal freundlich nach der gesetzlichen Grundlage fragen, aufgrund derer sie die Zahlung verweigern. Wenn es denn eine gibt (was ich dezent bezweifle), mag selbige u.U. weiterhelfen, dann doch noch an sein Geld zu kommen.

    Freundliche Grüße,

    N.

    \"Steinigt ihn, er hat ´Jehova´ gesagt!\"

    ...und nachdem ich jetzt noch ein wenig geschmökert habe, verweise ich auf §§ 7 und 8 KHEntgG, in denen es u.a. heißt: \"Die allgemeinen Krankenhausleistungen werden gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern...abgerechnet...\"

    Dementsprechend besteht der Anspruch auf Kostenerstattung bei allgemeinen Krankenhausleistungen zunächst gegen den Patienten bzw. dessen Krankenkasse.

    Nachdem es unstrittig zum Versorgungsauftrag eines zugelassenen Krankenhauses gehört, Patienten mit defekten Herzschrittmachern zu behandeln, besteht meiner Meinung nach aufgrund §7 KHEntgG ebenso unstrittig ein Anspruch auf Zahlung gegenüber der Kasse, den die Leitung wurdee (auch unstrittig) ja komplett erbracht.
    -Alles andere ist Problem der Kasse.

    N.

    \"Steinigt ihn, er hat ´Jehova´ gesagt!\"

    Hallo Herr Leonhardt,

    Jurist bin ich ja bekanntlich auch nicht und im PRÄ-DRG Zeitalter, klingt wie prä-historisch, habe ich mich damit auch nicht beschäftigen müssen, aber dafür mit Schrittmachern.
    Daher kommt bei mir die Frage auf, war es ein technischer Defekt der Sonde, der zum Austausch geführt hat?
    Meine Erfahrung besagt, dass hier meist eine unsichere Sondenlage, grenzwertige Reizschwellen oder eine zu feste Fixation der Sonde durch Naht etc. Ursache sind- also keine \"Herstellerfehler\" - damit gäbe es auch keine \"Herstellergarantie\". Die \"mechanische Komplikation\" kommt doch sicher daher, dass im DRG-Zeitalter hier die T82.1 kodiert werden soll- DKR0911d.

    Mfg

    Uwe Neiser