Stationäre Erbringung von nicht im AOP-Katalog enthaltener Leistungen

    Ich hatte eine transobturatorische Schlingenoperation zur Behebung der weiblichen Stressinkontinenz stationär erbracht.
    Die Kasse ist der Meinung, dass der OPS 5-593.2 \"grundsätzlich der ambulanten Leistungserbringungf zugänglich gemacht werden kann\".

    Sie bietet aber freundlicherweise als Kuhhandel an, dass die Leistung, in diesem Fall mit 6 Tagen stationär, innerhalb der Grenzverweildauer liegend, mit einem Abrechnungstag nach DRG vergütet werden soll.

    Dieser OPS ist zwar im EBM als Q3 Operation hinterlegt, jedoch im AOP-Katalog Version 2006 gar nicht enthalten. Somit würde eine ambulante Rechnung durch das Krankenhaus von der selben Kasse postwendend zurückgeschickt werden (so schon geschehen).

    Ist das nicht ein unseriöses Angebot ? Gibt es eine sozialmedizinische Grundlage für den Versuch der Kürzung der DRG-Pauschale ?
    Muss die OP in der Arztpraxis, auf dem Küchentisch erbracht werden oder darf es nur ein niedergelassener ambulanter Operateur machen ?

    Einweisung liegt vor - Krankenhaus stellt Indikation für stat. Erbringung - AOP nicht möglich.

    Wie soll man darauf reagieren ?

    b.h.

    Ltd. Oberarzt einer Frauenklinik in Norddeutschland

    Hallo bh,
    die stationäre Leistungserbringung ist doch korrekt. Die Meinung der KK, was alles der ambulanten Leistungserbringung zugänglich gemacht werden kann spielt doch keine Rolle. Rechnen sie stationär ab, so wie sie die Leistung erbracht haben.
    Gruß

    Dr.Gerhard Fischer
    Medizincontroller/Frauenarzt

    Hallo Herr Dr. Fischer,
    die Kasse hat aus Schweden!!! die Information, dass die OP ambulant erbracht werden kann. Daher ist sie nur bereit, den vollen DRG-Satz zu vergüten, wenn zusätzliche Probleme vorliegen. Ansonsten wollen sie weiterhin nur die DRG mit Abschlag zahlen.
    M.E. ist das ein Kuhhandel, da eben die ambulante Alternative gar nicht gegeben ist. Welche Argumente kann man denn sonst noch vorbringen ?
    Muss die Patientin denn besonders krank sein, wenn die \"normale\" DRG und Verweildauer in Anspruch genommen wird ? Ich bin doch nicht verpflichtet, Patienten immer unter der unteren Grenzverweildauer zu behandeln, damit die Kasse Geld spart ? Irgendwie fehlt mir aus ärztlicher Sicht der Zugang zu dieser Argumentation. Oder gibt es irgendwelche Sozialgerichtsurteile diesbezüglich ?

    Vielleicht wird ja auf Samoa die Hysterektomie immer ambulant durchgeführt.
    Muss ich das dann hier auch machen ???
    bh

    Ltd. Oberarzt einer Frauenklinik in Norddeutschland

    Wenn heute der erste April wäre, würde ich sagen, Sie veralbern uns! 8o

    Bislang war ich eigentlich der Meinung, daß für uns deutsche Gesetze gelten.

    Irgendwelche Sozialgerichtsurteile bezüglich der Anwendung paneuropäischer Vorschriftenkonglomerate unter besonderer Berücksichtigung von Eigeninteressen sind mir nicht bekannt.

    Aber ich gehe mal davon aus, daß Sie auf dem besten Wege dazu sind, einen Präzedenzfall zu schaffen, wenn die Kasse nicht zur Vernunft kommt.

    Schweden.... ich fass es nicht.....


    Herzlichen Gruß,

    N.

    PS: Zahlt man auf Samoa nicht mit Muscheln? Sollten Sie mal Ihre Krankenkasse fragen :k_biggrin:

    \"Steinigt ihn, er hat ´Jehova´ gesagt!\"

    Hallo Forum,

    [quote]

    Original von bh:
    Ich bin doch nicht verpflichtet, Patienten immer unter der unteren Grenzverweildauer zu behandeln, damit die Kasse Geld spart


    Hallo bh,
    =>>>?!?!?!?!Was ist das denn für eine Frage?

    Selbstverständlich sind Sie dazu verpflichtet!!
    Gemäß § 12 SGB V müssen alle Leistungen, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein, sowie medizinisch notwendig sein.

    Die UGVD kann demnach von Ihnen nicht einfach ignoriert werden. Gerade dann werden sich daraus ergebende Auffälligkeiten von den Kassen geprüft!

    Und je höher der Abschlag der UGVD ist (kann ja durchaus schon mal bei 1500,--€ und mehr) liegen, desto eher setzt die Kasse den Prüfhebel an.

    Mit so einer Sichtweise schiessen Sie sich nur ein Eigentor.....

    Und wie sagen alle Ärzte hier im Forum immer so schön, Dokumentation ist alles!!

    MfG
    Sambu

    p.s.
    wenn wir ein australisches Abrechnungssymstem einführen, können doch
    schwedische Mediziner auch ein Statement abgeben?!?! Und Schweden ist nicht nur medizinisch auch bereits zivilisiert und entspricht europäischen Ansprüchen. Sie scheinen da ja Vorurteile zu haben.
    Gruß Sambu

    Zitat


    Original von Sambu:

    Selbstverständlich sind Sie dazu verpflichtet!!
    Gemäß § 12 SGB V müssen alle Leistungen, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein, sowie medizinisch notwendig sein.

    Guten Abend,

    dieser Formulierung wird jeder zustimmen. Allerdings müssen die Leistungserbringer hinsichtlich Qualitätsanforderungen, der gesetzlichen Rahmenbedingungen, der Standards deutscher Fachgesellschaften und auch im Hinblick auf juristische Implikationen sinnvoll handeln. Insofern lassen sich Verhältnisse aus anderen Ländern nur bedingt übertragen, da dort auch die ambulante Schiene komplett anders organisiert ist. Ob das immer besser ist, mag man detailliert analysieren. Wer gerade aus Schweden Berichte über die Probleme der Versorgung aufmerksam verfolgt, wird sich die Übertragung auf Deutschland nicht in jedem Fall wünschen.
    Die Reduktion der Verweildauer um jeden Preis (\"irgendwie müssen Sie doch unter die uGvD kommen\") ist definitiv medizinisch nicht sachgerecht und entspricht auch nicht der Forderung des § 12 SGB V nach Zweckmäßigkeit. Daher bewegt man sich hier in einem ernormen Spannungsfeld und nicht nur auf einem rein ökonomischen Pflaster.
    Ich möchte mir auch den Hinweis erlauben, daß wir zwar die australische DRG-Variante lizensiert, aber dann aber mit einem enormen Aufwand auf deutsche Verhältnisse angepaßt haben (fragen Sie mal Herrn Heimig beim InEK, der kann Ihnen das detailliert erläutern). Die Dinger heißen denn nun auch [c=crimson]G[/code]-DRG\'s.

    Gruß aus DU
    Dr. med. Andreas Sander
    Evangelisches und Johanniter
    Klinikum Niederrhein

    Hallo Forum,

    Zitat


    Original von Sambu:
    Hallo Forum,

    Die UGVD kann demnach von Ihnen nicht einfach ignoriert werden. Gerade dann werden sich daraus ergebende Auffälligkeiten von den Kassen geprüft!

    Und je höher der Abschlag der UGVD ist (kann ja durchaus schon mal bei 1500,--€ und mehr) liegen, desto eher setzt die Kasse den Prüfhebel an.

    Es ist allerdings in der Tat eine auffällige Tendenz, insbesondere einiger privater Kostenträger, die gesamte VWD in Frage zu stellen und eine Leistungserbringung unterhalb der UGVD anzuerkennen.
    Dies nicht mehr nur bei Grenzfällen, sondern auch, wenn die tatsächliche VWD deutlich im \"Mittelfeld\" liegt.

    Hier wird per \"Schrotschuß\" versucht, alles anzuzweifeln in der Hoffnung auf eine schlampige Dokumentation. Darüber hinaus sind manche Faktoren eines stationären Aufenthaltes nur sehr schwer abzubilden.

    Wie geht es dem Patienten, wie sieht die Wunde aus etc.. Retrospektive Rechtfertigungen sind da in der Regel ausserordentlich schwer. Eines der Zeile des DRG Systems war nach meinem Verständnis, die unselige Verweildauerdiskussion eizudämmen. Nun erleben wir, wie sie an allen Ecken ud Enden wieder aufflammt, :c_grrr: womit der Aufwand an mindestens 2 Fronten entsteht.


    Zitat


    Original von Sambu:

    wenn wir ein australisches Abrechnungssymstem einführen, können doch
    schwedische Mediziner auch ein Statement abgeben?!?!

    Der Einwurf, daß wir ein australisches System haben, hinkt: dieses System ist in seiner deutschen Fassung bei uns Gesetz, während die Handhabungen in anderen Ländern als Beispiele für eine zukünftige Diskussion dienen mögen, für uns aber solange irrelevant sein dürften.


    Gruß aus Essen

    merguet

    Sehr geehrter Sambu,
    es geht mir hier darum, ob ein Kostenträger verlangen kann, einen Eingriff, den ich ambulant nicht erbringen darf, als Eintagesfall abzurechnen obwohl es sich um eine DRG mit mVwd von 4,5 Tagen handelt.
    Die Kasse fordert von mir eine besondere Begründung, warum die UNTERE Gvwd überschritten wurde.
    Nach meinem Rechtsempfinden ist eine besondere Begründung nicht erforderlich, wenn ICD und OPS allein ohne Nebendiagnosen oder sonstige dokumentierbare Komplikationen die DRG ergeben. Dafür gibt es die Pauschale ja, diese sollte doch den durchschnittlichen Patienten mit durchschnittlichem Aufwand finanziell abbilden.
    Selbstverständlich kann ich auch mal Patienten, denen es besonders gut geht frührer entlassen. Dadurch sinkt der Ressourcenverbrauch und die untere Gvwd wird unterschritten und damit auch der Erlös. Das entspricht ja der Zielsetzung des DRG-Systems.
    Wenn ich mich aber jedesmal vor dem Kostenträger rechtfertigen muss, warum ein durchschnittlicher Patient durchschnittlich lange in der Klinik liegt, dann brauche ich eigentlich keine Diagnosen und OPS zu melden.
    Vielleicht sollte man Diagnosen ins ICD System einführen für \"besonders sportlich\" oder \"biologisches Alter unter dem kalendarischen Alter\", was dann automatisch zu Abschlägen führt oder zu anderen Grenzverweildauern.
    bh

    Ltd. Oberarzt einer Frauenklinik in Norddeutschland

    Zitat


    Original von bh:

    Die Kasse fordert von mir eine besondere Begründung, warum die UNTERE Gvwd überschritten wurde.


    Guten Abend,

    ist schon abenteuerlich :hmm: , was da so alles passiert. Schon oft kundgetan, aber immer wieder neu hilfreich als Tip: nicht mit der KK diskutieren und den MDK involvieren (lassen). Man muß sich vor den Kostenträgern nicht rechtfertigen. Gar nicht.

    Gruß aus DU
    Dr. med. Andreas Sander
    Evangelisches und Johanniter
    Klinikum Niederrhein

    Hallo Forum,

    ich gebe allerdings zu bedenken, daß für derartig akrobatische Argumentationen insbesondere auch private Kostenträger zu haben sind. Hier wäre ein Verweis auf den MDK fast schon wünschenswert :rotwerd:, aber nix zu machen.

    Gruß

    merguet