Zuzahlung bei Kürzung der Verweildauer

Hallo Forum,

nochmals zurück zur Ausgangsfrage:

Zitat

Original von MiChu:
Hallo Forum,

Im Falle einer Streichung von stationären Tagen durch ein MDK Gutachten; wer informiert eigentlich die Versicherten das diese evtl. zu viel Eigenbeteiligung gezahlt haben?

Typische Fallkonstellation:
Pat. bleibt 5 Tage stationär (Zuzahlung 5*€10.-)
MDK sagt 3Tage sind ausreichend
Krankenhaus akzeptiert

Und was wird aus den 2*€10,-?

Die Zuzahlung verbleibt bei der Kasse. Auch wenn es ungerecht ist/erscheint, aber es wurde auch schon mal in einer Urteilsbegründung des BSG (Urteil vom 19.02.02 Az. B1 KR 32/00 R - Punkt 15) näher ausgeführt, obwohl es eigentlich um die Zuzahlung für Rehabilitationsmaßnahmen ging.

Dort heisst es

Zitat

Wortlaut, Entstehungsgeschichte und Zweck des § 40 Abs 5 SGB V lassen des Weiteren keinen Raum für eine Beschränkung der Zuzahlungspflicht auf diejenigen Tage der Rehabilitationsbehandlung, die in die Berechnung der von der Krankenkasse an die Kureinrichtung zu zahlenden Pflegepauschale eingehen. Es ist deshalb unerheblich, dass der Beklagten die Pflegepauschale im konkreten Fall nur für 21 Tage in Rechnung gestellt worden ist, weil nach der mit dem Träger der Rehabilitationsklinik gemäß § 111 Abs 5 SGB V getroffenen Vergütungsvereinbarung An- und Abreisetag zusammen als ein Tag gewertet werden. Das LSG beruft sich für seine gegenteilige Rechtsansicht auf den Charakter der Zuzahlung als Selbstbeteiligung des Versicherten an den Behandlungskosten. Das bedinge, dass sie nur für Tage erhoben werden dürfe, an denen der Krankenkasse tatsächlich Kosten entstünden. Dieser Standpunkt, der auch von einem Teil der krankenversicherungsrechtlichen Literatur vertreten wird (Höfler in: Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, Stand: 2001, § 39 SGB V RdNr 57; Noftz, aaO, § 39 RdNr 139; Schmidt, aaO, § 39 RdNr 413, jeweils unter Hinweis auf die für die stationäre Krankenhausbehandlung geltende Regelung in § 14 Abs 2 BPflV), vermag nicht zu überzeugen. Die Kalkulation der Krankenhauspflegesätze und der Pflegepauschalen von Rehabilitationskliniken orientiert sich an dem pro Kalendertag durchschnittlich anfallenden Pflege- und Behandlungsaufwand und berücksichtigt, dass dieser Aufwand am Aufnahme- und Entlassungstag jeweils reduziert ist. Dagegen handelt es sich bei der Zuzahlung um eine pauschale Beteiligung an den Gesamtkosten der Krankenhausbehandlung, die nicht an die der Krankenkasse je Behandlungstag entstehenden Kosten geknüpft, sondern schematisch je Kalendertag des Aufenthalts zu leisten ist. Da die Eigenbeteiligung keinen direkten oder indirekten Bezug zu dem jeweiligen Kostenaufwand der Krankenkasse hat, gibt es auch keinen Grund für einen \"synchronen\" Verlauf (Höfler, aaO) der beiden Zahlungspflichten.

Ich hoffe, dass ich hier Klarheit bringen konnte.

MFG

Hallo MiChu,

Zitat

Original von MiChu:
Sehr geehrter Herr Freundlich,
danke für Ihre Anmerkungen.
Wie hoch schätzen Sie den Anteil der Fehlbelegten Tage?

Gleich zweimal ????

Erstens: Was hat die Frage hier für einen Hintergrund? Das hat doch mit der Ausgangsfrage gar nichts zu tun oder wollen Sie darauf hinaus wieviel Geld die Kassen hierdurch zusätzlich einstreichen?

Zweitens: Selbst wenn ich den Sinn hinter der Frage sicher wüsste, könnte ich keinen realistische Aussage treffen.

MFG

Hallo MiChu,
hallo Forum,

ich denke, die Rechnung ist zu platt. Abgesehen davon, dass wahrscheinlich niemand die Zahl von 3.000.000 bis 6.000.000 \"Fehlbelegungstagen\" (Bandbreite !) halbwegs fundiert beweisen könnte, wäre auch eine simple Multiplikation mit 10,00 Euro nicht zulässig.

Die Versicherten haben gemäß § 39 Abs. 4 SGB V den Betrag von 10,00 Euro kalendertäglich \"nur\" für maximal 28 Tage im Jahr zu entrichten, die Tage der Anschlussrehabilitation sind anzurechnen, es gilt die sogenannte Belastungsgrenze nach § 62 SGB V (mit der Folge, dass eine Befreiung von allen weiteren Zuzahlungen ausgesprochen werden kann) und eine \"Fehlbelegung\" kann sich bei einem Krankenhausaufenthalt durchaus erst ab dem 29. (zuzahlungsfreien) Kalendertag manifestieren. Alles Gründe, die bei derartigen Berechungen oder Betrachtungen zu berücksichtigen wären.

Gruß

Der Systemlernende

Hallo allerseits,

Zitat

Original von ToDo:
Es ist also zu unterscheiden zwischen tatsächlich in Anspruch genommener Behandlung und abgerechneter Behandlungstage.

gilt das dann auch für eine Krankenhaustagegeld-Versicherung?

Mit freundlichen Grüßen

Markus Hollerbach

Guten Morgen MiChu,

nicht sehr hoch in 2005 waren es vielleicht 40-60 Tage bei ca. 89.000 BT.
Müßte ich genauer auswerten.

Dabei ist aber zu sagen, dass wir öfters eine primäre Fehlbelegung durch \"Verhandlung\" in sekundär umwandeln und so den Fall behalten.

Gruß

Sven Lindenau

Hallo Herr Hollerbach,

Zitat

Original von mhollerbach:
Hallo allerseits,

gilt das dann auch für eine Krankenhaustagegeld-Versicherung?

Mit freundlichen Grüßen

Markus Hollerbach

Ich würde sagen: Absolut JA

Meine persönliche Zusatzversicherung stellt ab auf \"Tage vollstationärer Behandlung\". Ich habe sie noch nicht in Anspruch genommen (Gott sei Dank), aber meines Wissens reicht den PKVen eine Aufenthaltsbescheinigung. Somit bleibt auch dort die Abrechnung und somit auch ggf. Rechnungskorrekturen außen vor.

Hallo,

sekundäre Fehlbelegung mit dem Urteil kein Problem.

Aber, wie sieht es mit primärer Fehlbelegung aus?

Das gleiche?

ich schicke einmal eine Rechung an die KV (z.B. Notfall-Abrechnung) und dann eine Gutschrift für die Eigenanteile?

Wie sieht es mit der Praxisgebühr aus. Wird die umgebucht?

Zudem läuft der Patient mit einer falschen Quittung durch die Gegend!

Gruß

Sven Lindenau

Hallo,

über manche (doch sehr befremdende) Antworten kann ich mich nur wunder. Wenn der oder die Versicherte sich an 5 Kalendertagen befand, der MDK die Meinung vertritt 3 Kalendertage wären ausreichend gewesen, ist die Zuzahlung für 2 Kalendertage nicht an den Versicherten zu erstatten!

Begründung:
1. Im § 39 SGB V steht nichts von einer nachträglichen Erstattung bei einer solchen Konstelation und
2. hat der Versicherte ja auch für 5 Tage die Leistungen des Krankenhauses in Anspruch genommen (wie z. B. Vollverpflegung usw).

Demanch ist die Zuzahlung nicht :biggrin: an den Versicherten zu erstatten!

Mfg.
Krankenkassenkomander
:i_respekt: