Hallo Herr Horndasch, hallo Forum,
das bedauerliche daran ist aber v.a., dass das Verfahren nicht zu einer EIndämmung des Aufwandes, sondern zu dessen Vermehrung beiträgt.
- Die Prüfungen werden nicht weniger
- Alternative Prüfwege werden zusätzlich bemüht
- Die 100 Euro-Regelung schafft noch zusätzliche Auseinandersetzungen
Gruß
merguet
Hallo liebes Forum,
vielleicht liegen hier noch einige Mißverständnisse vor. Ich habe das Gefühl, das Bern davon ausgeht, dass die Krankenhäuser die Kodierung grundsätzlich zur Erlösmaximierung, weniger zur Korrekten Fallabbildung nutzen. Im Zweifel wird halt die ein oder andere Diagnose dazukodiert. Hier würden selbstverständlich die angesprochenen \"allgemeinen Rechtsgrundsätze\" greifen. Das wäre schließlich Betrug.
Grundsätzlich entstehen Streitigkeiten bezüglich der Kodierung jedoch i.d.R. aufgrund von Interpretationsspielräumen und der bereits angesprochenen angesprochenen Informationsassymmetrie. Bewusste Falschkodierung ist doch (hoffentlich) eher selten. Abgesehen davon, bringt Upcoding in der Regel nicht viel, da das Geld beim Erlösausgleich wieder zu 100 % ausgeglichen wird (stark vereinfacht).
Insofern kann ich einer KK unter Umständen natürlich auch nur zum Klageweg raten, wenngleich, da Kann ich Herrn Bern verstehen, Betrug natürlich schwer nachzuweisen ist. Dieses Problem wurde durch die 100€-Regelung sicher ganz bewußt nicht gelöst, man bewegt sich diesbezüglich nämlich auf sehr dünnem Eis ... In allen anderen Fällen sollte man sich doch an die formal recht eindeutige Regelung des § 275c halten.
Viele Grüße
Googs
Schönen guten Tag allerseits,
Ich glaube, ich hatte da einen kleinen Denkfehler. Selbstverständlich ist eine Prüfung erst abgeschlossen, wenn sie vom Krankenhaus akzeptiert ist. Widerspricht das Krankenhaus einem Rechnungsmindernden Gutachten (beispeilsweise weil es auf mangelder Datengrundlage erstellt wurde) und ergibt sich im Zweitgutachten dann keine Rechnungsminderung mehr, sind die 100€ fällig. Im Grunde sagt der Absatz 1c in Bezug auf die 100€ nicht mehr und nicht weniger aus, als dass diese Aufwandspauschale für jeden geprüften Fall fällig ist - ausgenommen die Rechnung wird im Endergebnis gemindert.
Diese Regelung ist doch im Wortlaut eindeutig, die Kriterien sind hart und überprüfbar und ich kann hier auch nicht sehen, dass der Gesetzgeber da an irgentetwas nicht gedacht hätte - höchstens an die Fantasie, die hier entwickelt wird, um diese eindeutige Regelung zu umgehen.
HAllo Googs,
Original von Googs:Ich habe das Gefühl, das Bern davon ausgeht, dass die Krankenhäuser die Kodierung grundsätzlich zur Erlösmaximierung, weniger zur Korrekten Fallabbildung nutzen. Im Zweifel wird halt die ein oder andere Diagnose dazukodiert. Hier würden selbstverständlich die angesprochenen \"allgemeinen Rechtsgrundsätze\" greifen. Das wäre schließlich Betrug.
ich wollte nur mal klar stellen, dass ich bereits mehrfach ausdrücklich von irrtümlich falscher Kodierung aufgrund der allgemein bekannten Tatsache der nicht allzu eindeutigen Thematik gesprochen habe. Ich habe insbesondere auch schon klar gestellt, dass ich nicht von Betrug der Krankenhäuser ausgehe.
Und ich wollte in diesem zusammenhang auch noch mal klarstellen, dass die Krankenkassen nicht so viele Fälle prüfen, weil dort besonders viele böse Leute sitzen, welche Spaß an der Quälerei von Medizincontrollern haben, sondern dass wir einen gesetzlichen Auftrag erfüllen, nämlich dieBeachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes.
Genauso wenig gehe ich davon aus, das die Abrechner im Kraneknhaus böswilligerweise Versichertengelder verschwenden wollen, sondern lediglich ihrem Arbeitgeber ermöglichen wollen, den Versorgungsauftrag zu erfüllen, nämlich kranke Menschen zu versorgen.
So das musste mal gesagt werden, meine Position zum eigentlichen Thread kennen Sie ja bereits.
Wünsche allerseits noch einen schönen Abend
MFG
Bern
Guten Morgen Bern,
ich habe es vielleicht ein bischen drastisch ausgedrückt, an der Stelle sollte ich mich wohl entschuldigen. Ich finde es aber immer noch etwas merkwürdig, dass ursächlich (\"Schuldige\") für die Prüfungen zur Kodierung die Kliniken sind (es gibt kassenseitig ziemlich viele, die diese Meinung vertreten). Sollten diese nicht in fahrlässiger Weise Kodierungen vornehmen oder gar absichtlich falsch kodieren, kann meiner Meinung die Ursache nur gänzlich im DRG-System legen.
Hier sind die Erlöse sehr fallspezifisch aufgesplittet, ohne jedoch immer klare und nachvollziehbare Grenzen ziehen zu können. Dies ist aber immer noch weitaus fairer für alle als Tagessätze. Ich denke mit der Komplexität müssen wir wohl alle leben ...
Und noch ein Beispiel, dass die Aufwandspauschale vielleicht doch etwas bewirken kann. Wir hatte im letzten Jahr eine Zeit lang das Problem, dass eine Kasse alle Fälle geprüft hat, in denen irgendwie eine Erlösminderung möglich schien. Prüfquote etwa 40%. Nachdem die Fälle kaum noch zu bearbeiten waren, wurde uns angeboten einen pauschalen Abschlag auf alle strittigen Fälle vorzunehmen, damit die Sache für beide Seiten weniger aufwändig ist. Nach Androhung eine gerichtlichen Weges hat die Kasse inzwischen fast alle Prüfaufträge zurückgezogen, merkwürdig ... Im Rahmen der nun fälligen Aufwandspauschale dürften solchen Vorgehensweisen vielleicht doch zurückgehen. Dies ist, nur um das klarzustellen, nichts was ich Ihnen unterstellen möchte Bern, sondern nur ein Beispiel.
Viele Grüße
Googs
Hallo Googs,
Original von Googs:
Guten Morgen Bern,ich habe es vielleicht ein bischen drastisch ausgedrückt, an der Stelle sollte ich mich wohl entschuldigen.
Kein problem, Entschuldigung angenommen.
Original von Googs:
Und noch ein Beispiel, dass die Aufwandspauschale vielleicht doch etwas bewirken kann. Wir hatte im letzten Jahr eine Zeit lang das Problem, dass eine Kasse alle Fälle geprüft hat, in denen irgendwie eine Erlösminderung möglich schien. Prüfquote etwa 40%. Nachdem die Fälle kaum noch zu bearbeiten waren, wurde uns angeboten einen pauschalen Abschlag auf alle strittigen Fälle vorzunehmen, damit die Sache für beide Seiten weniger aufwändig ist.
da würde ich mit Ihnen lachen, wenn es nicht so ärgerlich werde. Ich stimme Ihnen zu, das manche Kassen extrem undifferenziert vorgehen. Grundsätzlich glaube ich, das ein fairer Umgang miteinander - selbstverständlich von beiden Seiten - der beste Weg zum Vermeiden unnötigen Aufwandes ist.
Für solche Fälle wie von Ihnen beschrieben, halte ich die Aufwandspauschale sogar für sinnvoll, auch wenn diese wie gesagt meiner Meinung nach ansosnten schwere methodische Mängel aufweist. Was ja nicht zuletzt durch diesen Thread eindrucksvoll belegt wird.
MFG
Bern
Hi Googs,
Original von Googs:
Guten Morgen Bern,Und noch ein Beispiel, dass die Aufwandspauschale vielleicht doch etwas bewirken kann. Wir hatte im letzten Jahr eine Zeit lang das Problem, dass eine Kasse alle Fälle geprüft hat, in denen irgendwie eine Erlösminderung möglich schien. Prüfquote etwa 40%. Nachdem die Fälle kaum noch zu bearbeiten waren, wurde uns angeboten einen pauschalen Abschlag auf alle strittigen Fälle vorzunehmen, damit die Sache für beide Seiten weniger aufwändig ist. Nach Androhung eine gerichtlichen Weges hat die Kasse inzwischen fast alle Prüfaufträge zurückgezogen, merkwürdig ... Im Rahmen der nun fälligen Aufwandspauschale dürften solchen Vorgehensweisen vielleicht doch zurückgehen.
Viele Grüße
Googs
Da sehe ich schwärzer. Präzise diejenigen, die traditionell viel geprüft haben, nutzen jetzt jeden Weg, um den Aufwand noch zu erhöhen. Auf Nachfrage heißt es: Es gebe eine Anordnung der Geschäftsführung, auf Nachfrage dort heisst es, man beuge sich den Pflichten der Versicherungsaufsicht. Da es auch (GROSSE) Kassen mit einer Prüfquote von 0% gibt, die nicht einmal teuerer sind als andere, ist das meiner Meinung nach eine Schutzbehauptung.
Gruß
merguet
Schönen guten Tag allerseits,
die Rechnung scheint doch ganz einfach: Wenn ich im Rahmen einer Schrotschussprüfung für einen Fall 1000 € bekomme kann ich 10 Fälle umsonst prüfen (sagen wir 9, damit noch 100€ hängen bleiben).
Allerdings hat diese Rechnung zwei Haken: Erstens ehöhen sich volkswirtschaftlich die Gesundheitsausgaben weiter, da die 100€ ja nicht wo anders eingespart werden und die 1000€ ja aufgruund der Ausgelichsregelungen keine 1000 € sondern höchstens 350€ sind. Aber vielleicht ist das ja gewollt, um den Sanierungsabschlag zur rechtfertigen?
Zweitens werden diese 100€ soweit ich weiß bei den Kassen in den Verwaltungsausgaben verbucht. Wenn das zutrifft könnte es dann doch sein, dass sie einen Effekt zeigen wenn die Verwaltungsausgaben sprunghaft steigen und die Kasse unter politischen Druck gerät.
Bisher allerdings scheinen die Kassen sehr unterschiedlich zu reagieren, wie der Verlauf der Prüfquoten der vier belegstärksten Kassenverbände in der angehängten Datei zeigt:
Ich wünsche noch einen schönen Tag,
Hi,
ich glaube, die blaue kenn ich.... :k_biggrin:
Gruß
merguet
Guten Tag an alle Anwesende,
ich habe wohl nicht aufgepaßt aber kann mir jemand von Ihnen sagen ob die 100€ Regel auch für die PKV zutreffen oder nur für die GKV.
Vielen Dank im voraus
M.Ptaschinski
Schönen guten Tag Herr oder Frau Patschinski,
da die Regelung in § 275 Abs 1c SGB V zu finden ist, gilt sie nur für die GKV.
Ich wünsche noch einen schönen Tag,
