Wahlleistungen, wenn Kasse stationäre Behandlung nicht bezahlt?

Hallo bh,

ich weiß nicht wie andere KH es handhaben: bei uns wird das Bett und Chefarzt Behandlung trotzdem berechnet. Schließlich hat der Patient das auch in Anspruch genommen. Würden mich auch andere Meinungen dazu interessieren.?)

Schönen Tag und schönes Wochenende an Alle.

Lorelei

Hallo zusammen,

bislang wurde von keiner Zusatzkasse dies beanstandet :a_augenruppel: , nach meiner Meinung könnte sie dies, da die Leistungen erst ab einer vollstationären Behandlung gültig sind und dem war so nicht. :d_pfeid:
Tja, da bleibt nur abzuwarten wann der erste Fall vor einem Gericht abgeurteilt wird, erst dann wissen wir, ob das was wir bislang gemacht haben auch rechtens war. :sterne: :d_pfeid:
Aber vielleicht hat ein anderer schon mehr Erfahrung .
Schönes Wochende aus dem verregneten Westzpfel. :sterne:

Hallo Forum,
die Leistung wurde ja unstrittig stationär erbracht, somit ist die Abrechnung gegenüber dem Patienten Rechtens. Gegenüber der GKV, welche den Fall strittig stellt, wird ja lediglich nach EBM abgerechnet. Leistungserbringung und Abrechnung sind zwei Paar Stiefel.
Gruß

Schönen guten Tag allerseits,

Zitat

Original von gefi:
die Leistung wurde ja unstrittig stationär erbracht, somit ist die Abrechnung gegenüber dem Patienten Rechtens.

Ganz so einfach ist es nicht: Denn wenn sie gegenüber der GKV nachgeben (egal aus welchem Grund) bedeutet dies formal, dass die vollstationäre Behandlung medizinisch nicht erforderlich war. Somit haben Sie auch gegenüber dem Patienten (bzw. seiner Zusatzversicherung) eine Leistung erbracht, die gar nicht erforderlich war. Dies kann auch durchaus gegen Sie und die Leistungsabrechnung ausgelegt werden. Dies ist sicherlich ein juristisch nicht ganz einfaches Thema und wird möglicherweise auch erst geklärt sein, wenn einmal ein solcher Fall die Instatzen durchläuft.

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Hallo Herr Schaffert,
meine Abrechnungsabteilung sieht das nicht so. Auch wenn wir gegenüber der GKV bei der Abrechnung Zugeständnisse machen (\"türkischer Basar\"), kann man im Umkehrschluss nicht ableiten, dass es sich um eine ambulante Behandlung gehandelt hat. Gleiches gilt für den präoperativen Tag, welcher oft \"ohne Berechnung\" gestellt wird. Wir gehen nicht mit jedem Fall vor\'s Sozialgericht.
Dann wird, wie man in Bayern sagt, \"die Soß deirer ois wia da Brod\'n)
Gruß

Hallo,

da ich inzwischen beruflich ausschließlich mit Privatversicherungen zu tun habe, kann ich nur sagen, dass Herr Schaffert Recht hat ... es gilt hier die \"führende\" GKV-Abrechnung - und wurde diese in \"ambulant\" umgewandelt, können eigentlich auch nicht die Wahlleistungen (sowohl Honorar als auch Zimmer) in Rechnung gestellt werden, da die klassische Zusatzversicherung eben nur eine \"stationäre Behandlung\" aufwertet.

Gut, man kann jetzt agieren nach dem Motto \"wo kein Kläger, da auch kein Urteil\" ... aber ich weiß aus Gesprächen mit führenden Vertretern der Versicherungen, dass diese Praxis sehr wohl gesehen und kritisch bewertet wird.

Also hier mit Augenmaß vorgehen.

Schöne Grüße
Markus Stein

Hallo Herr Stein,
besten Dank für den Hinweis. Ich werde den Thread an die Abrechnungsabteilung weiterleiten.
Gruß

Hallo zusammen,
wir haben keine Probleme damit, wenn eine Zusatzversicherung die Kosten für Wahlleistungen Zimmer bzw. Chefarzt übernimmt, die wissen allerdings auch nichts von einer Kürzung der Rechnung gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse. Jetzt hatten wir erstmals den Fall, dass der Patient nur bei einer Privatkasse versichert war, es wurde eine Prüfung anberaumt und unser Med.Controlling hat einer VD-Kürzung zugestimmt. Wir haben zunächst nur die VD innerhalb der DRG geändert und die Rechnung für 2-Bett-Zimmer nicht storniert. Die Privatkasse hat allerdings darauf hingewiesen, dass eine stationäre Behandlung im vollen Umfang nicht notwendig war und dies auch von uns anerkannt wurde, und somit auch der Zuschlag für diese Tage nicht berechenbar ist. Ich habe das Problem daraufhin an unsere Rechts-abteilung weitergegeben mit der Fragestellung, ob es eine rechtliche Grundlage gibt, dass wir trotzdem die Unterbringung im 2-Bettzimmer berechnen können. Lt.unserem RA ist dies nicht der Fall, er ist der Meinung, wir müßten die Re. gegenüber der Kasse kürzen, es bestünde allerdings noch die Möglichkeit, das Geld beim Patienten einzutreiben, da er Vertragspartner von uns ist und die Leistungen in Anspruch genommen hat.
Aber wer tut das und es wird wohl auch nicht zum Erfolg führen.
Wir haben daher, wenn auch ungern, die Rechnung über das 2-Bett-Zimmer gekürzt.
Grüsse aus St. Wendel
I.Lauck

Schönen guten Tag allerseits,

letztlich ist das doch klar: Ein Krankenhaus ist kein Hotel und auch eine private Krankenkasse kein \"all inclusive\" Touristikunternehmen. Sie wird einem Krankenhaus oder Arzt keine Leistungen unabhängig von der Behandlung erstatten.

Wenn sich die stationäre Behandlung als nicht erforderlich herausstellt (und rein formal ist das der Fall, auch wenn sich dies auf dem \"arabische Markt\" ergibt) dann ist auch die Wahlleistung letztlich nicht begründet.

Zumindest gilt dies (jetzt kommt das vermeintliche Schlupfloch) bezüglich des Vertrages zwischen Versicherung und Patient. Möglicherweise kann man im Vertrag zwischen Krankenhaus und Patient eine Regelung zu den Kosten bei Ablehung durch die Krankenkasse treffen. Die Frage ist allerdings, ob eine solche Klausel einer juristischen Überprüfung standhält. Denn auch der Patient muss ja davon ausgehen, dass die stationäre Behandlung erforderlich und begründet ist.

Ich gehe davon aus (und würde darauf wetten), dass die Abrechnung der Wahlleistung bei Verzicht auf stationäre Tage im Streitfalle nicht durchsetzbar ist.

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Zitat

Original von I.Lauck:wir haben keine Probleme damit, wenn eine Zusatzversicherung die Kosten für Wahlleistungen Zimmer bzw. Chefarzt übernimmt, die wissen allerdings auch nichts von einer Kürzung der Rechnung gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse.

Da wäre ich doch sehr vorsichtig, oder können Sie ausschließen, dass nicht doch Rechnungen, die gegenüber der GKV ausgestellt wurden, nicht vielleicht auch bei der PKV landen?

Wie gesagt, diese Praxis wird von einigen Privaten Versicherungen schon gesehen und äußerst kritisch angesehen.

Je nach Budgetanteil PKV Ihrer Klinik wäre ich vorsichtiger oder würde mit dieser Praxis fortfahren - mit der Gefahr, \"negativer\" gegenüber PKVen aufzufallen (die übrigens jetzt auch eine ansatzweise qualifizierte Empfehlung von Krankenhäusern durchführen können, Betonung liegt auf können).

Markus Stein