§ 275 SGB V Abs. 1c spezielle Fallkonstellation

Hallo,

@ MDK Opfer:

§ 280 BGB :\"(1) Verletzt der Schuldner eine Pflicht aus dem Schuldverhältnis, so kann der Gläubiger Ersatz des hierdurch entstehenden Schadens verlangen. Dies gilt nicht, wenn der Schuldner die Pflichtverletzung nicht zu vertreten hat.

[...].\"

Trifft m.E. nicht zu, da ja der KK mehr oder weniger ein zinsloser Kredit gewährt wird, der KK entsteht also so gesehen kein \"Schaden\". Auch die neue, höhere Rechnung, ist in diesem Sinne kein \"Schaden\", da es um nachgewiesen und definitiv zu kodierende \"Leistungen\" (NDs) geht.

§ 242 Leistung nach Treu und Glauben

Der Schuldner ist verpflichtet, die Leistung so zu bewirken, wie Treu und Glauben mit Rücksicht auf die Verkehrssitte es erfordern.

Trifft auf jede KH Rechnung (Behandlung) zu. Heißt aber m.E. nur, dass die KKn davon ausgehen können, dass Sie als KH keine Leistungen abrechnen, die Sie nicht erbracht haben. Wenn Sie Leistungen abrechnen, die Sie nicht erbracht haben, dürfte § 263 StGB Ihnen weitaus mehr Kopzerbrechen bereiten.
:teufel:

papiertiger

Selbstverständlich entsteht der Kasse ein Schaden, nämlich 100€, um die geht es ja. Und dieser Schaden entsteht dewegen, weil das KH seine Pflicht zur Angabe der erlösrelevanten Diagnosen verletzt hat.

Und der Grundsatz von Treu und Glauben sollte es wohl durchaus verbieten, für die eigene Fehlleistung vom Gegenüber Geld (es geht um die 100€, nicht um den höheren Erlös für den Aufenthalt, der ist ja unstrittig) zu verlangen - das entspricht nämlich ganz und gar nicht der Verkehrssitte :d_neinnein:

Von daher bleibe ich bei meiner Meinung: Dem Recht des KH auf die 100€ steht ein Recht der KK auf Schadensersatz in Höhe von 100€ gegenüber, da die 100€ aufgrund eines Fehlers des Krankenhauses fällig wurden. Viel Spaß beim Hin- und-herüberweisen :biggrin:

immer noch sonnige Grüße

MDK-Opfer

Hallo zusammen,
ich bin ja kein Jurist und verfolge die Diskussion hier mit zwiespältigen Gefühlen.

Wie verbindet es sich denn mit Treu und Glauben (nur mal so abstrakt gesprochen), wenn die Rechnungen der KH zu 10-20% geprüft werden?? Da ist doch die KK der Meinung, dass die Rechnungen fehlerhaft sind.
Und wenn die KK der Meinung ist, dass die Rechnungen in diesem hohen Mass fehlerhaft sind, dann muss ich auch mit dem Ergebnis der Ergebniskorrektur zu Gunsten KH rechnen. Denn wenn ich immer nur mit Ergebniskorrektur zu Gunsten KK rechne, dann unterstelle ich doch eine bewusste Abrechungsmanipulation zu Lasten der Kassen. Und da greifen ja dann wieder andere Paragraphen des SGB V.

Aber das nur als abstrakte Gedanken eines juristischen Laien und völlig losgelöst vom Tagesgeschäft (damit sich niemand auf irgend einer Seite des Tisches auf den Schlips getreten fühlt).

Hallo MDK Opfer,

sehe ich nicht so.

KH rechnet DRG mit Betrag X ab. KK will das der niedrigere Betrag Y abgerechnet wird und leitet eine Prüfung durch den MDK ein. Bei Prüfung wird festgestellt, das dem KH der Betrag Z, der größer ist als Betrag X, zusteht. Unabhängig von der neuen, höheren Berechnung hat die KK eine Prüfung nach §275 SGB V eingeleitet, welche, wenn sie nicht zu einer Erlösminderung zugunsten der KK führt, mit 100€ Aufwandspauschale für das KH bedacht ist.

Es geht nicht darum, dass die Rechnung am Ende höher als die Ursprungsrechnung ausfällt, sondern nur darum, dass durch die KK eine Prüfung eingeleitet wird, welche nicht zu einer Rechnungsminderung führt!

Nach Treu und Glauben, hätte die KK ja davon ausgehen können, dass die Rechnung vom KH völlig korrekt ist.

Gehen wir mal davon aus das die Rechnung nicht von der KK geprüft wird. Es erfolgt aber eine interne Prüfung im KH, wobei festgestellt wird, dass die Rechnung zu niedrig ist. Es erfolgt eine Rechnungskorrektur. Die KK (der MDK) hat dann wieder 6 Wochen Zeit die Prüfung dieser Rechnung einzuleiten. Wird geprüft, und stellt sich die Rechnung als korrekt dar, stehen dem KH laut Gesetz 100 € Aufwandspauschale zu.

Eine Abrechnungsmanipulation zu Ungunsten der KKn ist für mich schwer vorstellbar.
Die hier dikutierte Konstellation ist recht selten. Ich habe bisher vielleicht 5000 Fälle geprüft, und davon waren vielleicht 10 - 20 Fälle, bei denen am Ende eine höhere Rechnung erzeugt wurde.
Dann ist das Problem, dass man doch die Fälle finden müsste, die dann auch von den KKn geprüft werden. :sterne:
Ich denke mal, dass das nahezu unmöglich ist.

Häufiger ist dann schon der Fall, dass NDs ausgetauscht werden, so dass die Höhe der Rechnung unverändert bleibt.

Schönen guten Tag allerseits,

vielleicht sollten wir alle mal wieder auf den Teppich kommen....

Es geht doch hier nicht darum, dass ich als Krankenhaus nun anfange, bewusst zu niedrige Rechnungen zu stellen, damit dann bei der MDK-Prüfung eine Änderung zu meinen Gunsten inclusive der 100 € herauskommt.

Ich denke, auch in anderen Krankenhäusern wird nicht vorsätzlich falsch kodiert. In meinem Team versuchen wir selbstverständlich eine möglichst korrekte Kodierung in Übereinstimmung mit der Dokumentation. Dabei passieren selbstverständlich auch gelegentlich Fehler, so dass Diagnosen verschlüsselt wurden, die nicht nachzuweisen sind oder auch mal Diagnosen oder Prozeduren versehentlich nicht verschlüsselt sind. Im Rahmen MDK-Prüfung, die im Übrigen bei uns sehr kollegial abläuft, sind solche Fälle allerdings die Ausnahmen. Vielmehr geht es einfach um unterschiedliche Auffassungen oder Interpretationen, ob und wie eine dokumentierte Sachlage zu kodieren ist. Selbst innerhalb des Teams oder auch hier im Forum gibt es ja durchaus zu der ein oder anderen Fragestellung verschiedene Auffassungen. Im Rahmend der Prüfungen gebe ich bei solchen Meinungsverschiedenheiten auch gerne einmal im Einzelfall nach, um zu einem Abschluss zu kommen. Dies heißt noch lange nicht, dass ich dem MDK damit grundsätzlich Recht gebe oder gar eine falsche Verschlüsselung eingestehe, erst Recht nicht, wenn sich die Abrechnung dadurch nicht ändert.

Also lassen wir doch mal \"Treu und Glauben\" und \"Schadensersatz\" im Gesetzbuch, denn darum geht es hier nicht.

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Hallo Herr Schaffert,

ist doch alles Theorie :biggrin:

Obwohl es einige (wenige!) KKn gibt bei denen es mich jucken könnte, sollte mir so ein Fall in die Finger kommen. :teufel:

Quid pro quo