Fallprüfung durch Abrechnungsfirma

Hallo Nastie,

ist es eine GKV dann MDK und Rechnungskürzung ist ersteinmal nicht rechtens.
Ist es eine PKV dann gibt es zwei Möglichkeiten:

:a_augenruppel: Gegen die Forderung nach Rechnungskorrektur Klagen.

oder auf eine weitere Prüfung durch einen Beratungsarzt bestehen. Die Unterlagen jedoch nur gegen Unterschrift des Patienten heraus geben ( versteht sich).

Ansonsten ist dies eine neue Methode um den MDK oder eine Prüfung zu umgehen.

Grüße aus dem Westzipfel der Republik und es regenet hier auch.

Guten tag,
ich würde mich ganz entspannt zurücklehnen, denn

innerhalb von 6 Wochen muss die Prüfanzeige vom MDK da sein; sonst hat die Kasse leider verspielt.

(Schön, wenn man sich an Formalien orientieren kann und nicht über Inhalte diskutieren muss)

Hallo Nastie, Hallo Herr Horndasch,

dito, da die Sonne jetzt wieder scheint, macht Entspannung spaß.

:sonne: :sonne:

Schönen guten Tag allerseits,

\"Formal\" ist eine Rechnung dann nicht in Ordnung, wenn ein offensichtlicher Abrechnungsfehler (z. B. eindeutiger Verstoß gegen die Kodierrichtlinien) besteht. Das geht aus dem ursprünglichen Beitrag m. E. nicht so recht hervor. An welcher Diagnose hängt den die B95.6 dran? Zusammen mit der A41.0 kann die B95.6 nämlich tatsächlich formal nicht kodiert werden, da bereits enthalten.

Sollte also tatsächlich ein formaler Fehler vorliegen, ist die Rechnung einfach falsch, das hat dann auch nichts mit dem MDK zu tun. Wird jedoch eine formal mögliche Abrechnung inhaltlich angezweifelt, dann ist der MDK zuständig und es gilt die 6 Wochen Frist.

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Zitat

\"Formal\" ist eine Rechnung dann nicht in Ordnung, wenn ein offensichtlicher Abrechnungsfehler (z. B. eindeutiger Verstoß gegen die Kodierrichtlinien) besteht.

wer lesen kann ist klar im Vorteil, Gratulation Herr Schaffert.

Schliesse mich (zerknirscht) Ihren Ausführungen an.

:rotwerd:

Hallo Herr Schaffert,

Zitat

Sollte also tatsächlich ein formaler Fehler vorliegen, ist die Rechnung einfach falsch, das hat dann auch nichts mit dem MDK zu tun.

mit Verlaub: welcher gesetzlichen Regelung entnehmen Sie das? Ich kann eine Abgrenzung zwischen \"formalen\" und \"sonstigen\" Abrechnungsfehlern weder im SGB V noch im Landesvertrag finden. Vorgesehen ist nach § 275 SGB V \"bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung\" ausschließlich die Prüfung durch den MDK - \"formal\" hin oder her!

Und ein angeblich \"eindeutiger Verstoß\" gegen eine Kodierrichtlinie ist meines Erachtens auch kein \"formaler Fehler\", welcher einer Kasse eine Art Sonderprüfungsrecht und damit die Umgehung der Neuregelung nach § 275 Abs. 1c SGB V einräumt. Natürlich werde ich mich einem berechtigten Einwand von Kassenseite normalerweise nicht verweigern - aber ich lege Wert auf die Feststellung, dass das dann freiwillig geschieht und die Kasse darauf keinen Rechtsanspruch hat.

Es ist doch gerade der Sinn der Neuregelung des § 275, die Krankenhäuser vor der Flut automatisierter (und zumeist unbegründeter) Zahlungsverweigerungen durch einzelne Kassen zukünftig besser zu schützen (von den Schreiben bei Fällen mit einer Behandlungsdauer von weniger als 24 Stunden bis zu DTA-Rechnungsabweisungen), da nach Ablauf von 6 Wochen ohne Einleitung einer MDK-Prüfung der Anspruch auf eine Rechnungsprüfung erlischt. Eine Diskussion über ein eigenes Kassenprüfungsrecht bei \"formalen\" Rechnungsfehlern halte ich daher, gelinde gesagt, für kontraproduktiv.

Mit freundlichen Grüßen

Markus Hollerbach

Schönen guten Tag Herr Hollerbach,

es geht hier nicht um ein sonderprüfungsrecht der Krankenkassen, sondern einfach darum, dass Sie eine formal falsche Rechnung stellen. Wenn Sie z. B. einen falschen Basisfallwert zugrunde legen, muss sicherlich nicht der MDK eingeschaltet werden und ebenso braucht es keinen medizinischen Sachverstand, wenn Sie zwei ICDs verwenden, deren Kombination bereits formal ausdrücklich ausgeschlossen ist. Bei eindeutigen Fehlern auf eine MDK-Prüfung zu bestehen, halte nicht gerade für sinnvoll und macht nur beiden Seiten Arbeit. Natürlich haben Sie Recht, dass es gelengentlich durchaus fragwürdig ist, ob die \"formalen\" Gründe der Krankenkasse auch wirklich nur formal sind. Ich hatte aber bisher auch noch keine Schwierigkeiten, wenn ich sage, dass ich das anders sehe und auf einer MDK-Prüfung bestehe.

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Original von mhollerbach:
mit Verlaub: welcher gesetzlichen Regelung entnehmen Sie das? Ich kann eine Abgrenzung zwischen \"formalen\" und \"sonstigen\" Abrechnungsfehlern weder im SGB V noch im Landesvertrag finden. Vorgesehen ist nach § 275 SGB V \"bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung\" ausschließlich die Prüfung durch den MDK - \"formal\" hin oder her!
[/quote]

Moin Herr Hollerbach,

das steht im §301 (und den tech. Anlagen) irgendwo. Wenn Sie z.B. eine Rechnung per DTA übermitteln und Verlegungsabschläge nicht berücksichtigen, dann ist die Rechnung formal falsch. Und da braucht man nicht den MDK einzuschalten :d_niemals:

In dem o.g. Beispiel ist aber scheinbar gemeint, daß der Kostenträger eine andere DRG abgerechnet haben möchte. Daher mal die Frage an Nastie: Führt der Wegfall der B95.6 denn in diesem Fall in eine andere DRG? :d_gutefrage:

Wenn ja: Anfrage = Mumpitz, Anzeige Prüfung innerhalb der 6-Wochen-Frist durch den MDK i.O.

Gruß

der Bauer

Hallo meine Herren,
fragen wir doch Nastie an welcher Diagnose die \" B95.6\" den so hing. :d_gutefrage:

Vielleicht haben wir Klarheit über welches Problem wir diskutieren sollen, falsche Rechnung da nicht kodierbare Anhang oder \"die Liegestuhlvariante\" ?

So und nun ist Nastie dran.