Stationäre Behandlung und OP werden im heimatnahen KH nicht anerkannt!

Schönen guten Tag allerseits,

die Diskussion scheint mir an der ursprünglichen Fragestellung inzwischen ein wenig vorbei zu gehen. Es ging ja darum, dass das Krankenhaus B im Falle eine (wohl unstrittig nicht medizinsch begründeten) Verlegung unter Hinweis auf das Wirschaftlichkeitsgebot kein geld bekommen soll. Herr Bauer hat zwar mit dem Hinweis auf § 12 SGB V recht: Ein Leistungserbringer darf eine unwirtschaftliche Leistung nicht erbringen und die Krankenkasse diese nicht bezahlen. Aber das kann ja nicht begründen, dass ausgerechnet derjenige, der die unstrittig erforderliche Hauptleistung aus seiner Sicht auch wirtschaftlich erbracht hat, leer ausgeht!

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Hallo Herr Schaffert,
mag sein, dass die Diskussion ein wenig ausgeweitet wurde. Sachlich ging es aber allen bisher um die Frage an sich (meine jedenfalls ich) :boese: . Übrigens würde ich Ihren letzten Satz so nicht stehen lassen wollen. Begründung?)? Okay. Ich gehe davon aus, dass eine Verlegung zwischen den Kliniken vorab abgestimmt wird. Erfährt also Haus B von dem alleinigen Grund (= Wunsch des Patienten) der Verlegung, so müsste es die Aufnahme eigentlich ablehnen. Fragt die Klinik im Vorfeld dazu nicht explizit nach, so dürfte diese Nachlässigkeit der Klinik -also dem KH B- anzulasten sein. Wahrscheinlich drehen wir uns bei der Lösung des Problems sowieso im Kreis, denn wenn sich die KK stur stellt ( :d_neinnein: ) läuft alles auf ein SG-Verfahren hinaus. Einigkeit dürfte insoweit bestehen, dass die Patientenakte möglichst mehr als einen solchen Grund hergeben sollte. Einen schönen Tag noch.

Hallo nochmal,

sicherlich haben Sie recht Hr. Schaffert, daß KH B hier eine medizinisch notwendige Leistung erbracht hat und dafür eine Vergütung verdient. Aber ich muß Hr. Hauk soweit recht geben, dass KH B bereits im Vorfeld die Aufnahme hätte ablehnen müssen, wenn es erkannt hat, dass es keinen medizinischen Grund für die Verlegung gibt. Hier ist meines Erachtens der Knackpunkt.

KH A möchte ich allerdings auch nicht ganz aus der Verantwortung entlassen. Schließlich hat dieses die med. notwendige Leistung nicht erbracht! Aber hier besteht leider keine Handhabe für die Kassen.

Mein Wunsch wäre, das verlegende Haus nimmt vor der Verlegung Kontakt mit der KK auf und lässt sich die Verlegung genehmigen bzw. ablehnen. Dann ist der schwarze Peter gegenüber dem Patienten auch da wo er hingehört, nämlich bei der Kasse und nicht bei den Ärzten!

In diesem Sinne!

Schönen guten Tag Herr Hauk,

erstens muss es für das aufnehmende Krankenhaus durchaus nicht unbedingt klar gewesen sein, dass die Verlegung nur aus persönlichen Gründen stattfand. Uns selbst wenn, handelt das aufnehmende Krankenhaus damit nicht unwirtschaftlich. Nicht das aufnehmende Krankenhaus verursacht die Mehrkosten, sondern es führt nur eine Leistung aus, die indiziert ist und in Krankenhaus A nicht erbracht werden kann, weil es der Patient dort ablehnt.

Im übrigen sieht die Lösung für die Krankenkasse laut MDK so aus, dass lediglich die kurze, konservative Behandlung in Haus A bezahlt werden soll. Die unstrittig indizierte und erbrachte OP-Leistung bliebe dann unbezahlt. Das finde ich dann doch etwas zuviel wirtschaftliches Denken auf Kassenseite.

Um der Debatte noch eine Facette hinzuzufügen: Nehmen wir einmal an, dassder Patient die Weiterbehandlung in Krankenhaus A abgelehnt hätte. Dort wäre er dann auf eigenen Wunsch entlassen worden. Am nächsten Morgen hätte er sich in Krankenhaus B vorgestellt und wäre dort zur Versorgung aufgenommen worden. Auch dann hätte es sich um eine Verlegung gehandelt. Man hätte aber sicher keines der beiden Krankenhäuser dafür verantwortlich machen können.

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Noch ein letztes hallo nach Alsfeld Herr Schaffert,
ich verstehe Sie nur zu gut und will Ihre Argumente gar nicht kaputt reden. Jedoch gibt es im DRG-System als Gesamtes wohl auch verschiedene Ansichten, die man nicht teilen aber so in gewisser Weise akzeptieren sollte. Und was in diesem so schönen Vergütungssystem immer eine Rolle spielt ist der Punkt, von dem aus man den SV betrachtet :a_augenruppel: . Und es gibt nunmal neben der Leistungserbringerseite auch die des Kostenträgers :d_gutefrage: . Da ist mit verschiedenen Lösungen immer zu rechnen, jedenfalls dann, wenn KHG, FPV, DKR und was auch immer keine eindeutige Lösung vorhalten. So lange also über einen Fall, wie ihn der Herr Dux hier ins Forum gestellt hatte, nicht ein SG, LSG oder gar das BSG entschieden hat, so lange können alle Forumsteilnehmer wie auch die KK meinen, Ihre Lösung sei die Richtige. Summary: Wir haben gemeinsam viele Argumente gesammelt, aus denen nun jede/r für sich die Lösung des Einzelfalls entwickeln sollte. Auf ein neues Thema im Forum :i_drink: .

Hallo

noch einmal klarstellend:

- Voraussetzung ist, natürlich, dass die Behandlung in beiden Häusern medizinisch notwendig war.

- Der Verlegungsgrund (medizinisch notwendig, Wunsch des Patienten, Arbeitsteilung der Häuser) spielt keine Rolle, siehe o.a. Tuschen-Schreiben.

- Die Verlegungskosten werden nur bei medizinischer Notwendigkeit oder heimatnaher Verlegung mit vorheriger Zustimmung der KK von der KK getragen. Dieses mag ein \"Riegel\" gegen nicht notwendige Verlegungen sein.

- Ob die Kosten dieses Falles für die KK durch die Verlegung sich ändern bzw. wie sie sich ändern, ist prospektiv nicht ermittelbar. Dafür müßte man den genauen Verlauf der (noch kommenden) Behandlung im eigenen bzw. weiterbeh. Haus kennen, desssen Basisfallwert etc.. Das ist nicht machbar. \"Gefühlt\" würde ich auch davon ausgehen, dass \"meistens\" die Höhe der Abrechnungssumme steigt...

- Auch wenn die Abrechnugssumme im Einzelfall höher wird, widerspricht dieses nicht dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Über die Änderung des Landes-Casemix und des Landesbasisfallwertes wird es im Gesamtergebnis eben nicht teurer (s.o.a. Tuschen-Schreiben).

- Insofern ist eine Verlegungs aus welchem Grund auch immer per se nicht \"unwirtschaftlich\" (nach §12 SGB V), sofern beide Aufenthalte medizinisch notwendig sind. Sofern ein gezieltes \"Fallsplitting\" betrieben wird, müßte man dieses nachweisen - und dann noch von bestehenden arbeitsteiligen Leistungserbringungen abgrenzen.

Ich bitte darum, o.a. Tuschen-Schreiben einmal zu lesen. Dann wird m.E. vieles klarer und ein Teil der hiesigen Diskussion überflüssig.

Gruß, J.Helling

Hallo Herr Selter,
ein sehr guter Hinweis wie ich finde :d_pfeid: . Hatte mich gescheut dies zu schreiben, wollte nicht als einziger Dummer dastehen. Aber nach meiner ergebnislosen Recherche im www (auch googlen half nicht) und letztlich einer Mail an die KGSAN, wo ich auf Antwort hoffe, wäre ein Download doch die bessere Alternative :biggrin: . Einen schönen Feierabend, wer schon gehen kann.

Hallo,

sorry.
Es scheiterte nicht am technischen, irgendwie war ich blauugig im Glauben, das dieses alte Schreiben ja jeder kennt bzw. sich umgehend beschaffen kann. Das das offenbar nicht so ist, hätte ich der diskussion entnehmen können...

Daher jetzt anbei.

Gruß, J.Helling

Guten Tag Herr Helling,
danke im Namen aller, die dieses Schreiben bislang nicht oder nur vom Hörensagen kannten. Zwischenzeitlich hatte ich es mir über die KGSAN besorgt. Nach diesem dürfte die Frage wirklich einfach zu beantworten sein und die KK müsste einen Rückzieher machen :a_augenruppel: . Wer hätte das gedacht ?)?! Einen stürmischen Tag noch!

Hallo,
ich hätte nicht gedacht dass dieser Thread noch ein mal wiederbelebt wird, da auch ich das Schreiben von Herrn Tuschen ziemlich eindeutig finde. Jetzt ist mir aber ein lustiges Schreiben einer Krankenkasse zugestellt worden welches ich Ihnen nicht vorenthalten möchte. Sachverhalt: krankes Neugeborenes wird auf unserer Neugeborenen-Intensivstation behandelt und nach einiger Zeit heimatnah verlegt. Vom MDK wird die medizinische Notwendigkeit der gesamten Behandlungsdauer bestätigt.

In den oben geschilderten Fällen wurde jeweils von dem heimatnahen (aufnehmenden) Krankenhaus Geld zurück gefordert. In diesem Fall ist der Krankenkasse aber etwas Neues eingefallen: wir (verlegendes KH) mögen bitte den Rechnungsbetrag des anderen Krankenhauses an die Krankenkasse überweisen, da wir ja die unwirtschaftliche Verlegung veranlasst hätten. Unnötig zu erwähnen, dass bei uns ohnehin schon Verlegungsabschläge in Höhe mehrerer Tausend anfielen.
Mit ratlosen Grüßen,