Prüfgrund + Gutachten nicht identisch

Hallo mema,

Ihre Argumentation auf Basis des §112 mag formal korrekt sein (ich kenne die säächsische Variante nicht). Allerdings dürfte eine solche Argumentation nach hinten losgehen. In nicht wenigen Fällen ist die Situation eher umgekehrt, im Rahmen der Einzelfallüberprüfung würden sie vom MDK auch erwarten, dass er eine Prüfung der HD zu Ihren Gunsten berücksichtigt.

Entscheidend und einzig gerichtsfest bleibt denn auch das Sachargument. VOr dem SG wird doch entscheidend sein, was die tatsächlich HD war.

Gruß

merguet

Hallo mema,
Ihre Argumentation ist meiner Meinung nach genau richtig. Der MDK darf seinen Prüfauftrag nicht erweitern. Es könnte höchstens innerhalb der Prüffrist ein zweiter Prüfauftrag eingereicht werden um die Hauptdiagnose zu prüfen.
Gruß Tessi

Hi Tessi-CK,

meinen Sie wirklich, auf dieser verfahrensmechanischen Basis könnten Sie später ein SG überzeugen?

Gruß

merguet

Hallo Mema,

ich Ihr Ärgerniss durchaus nachvollziehen, sehe jedoch in Ihrer Auslegung einige Schwierigkeiten. Klar ist, der MDK kann nur im Einzelfall prüfen, d. h. es muss ein konkreter Anlass vorliegen. Dieser müsste Ihnen meines Erachtens auch mitgeteilt werden.

Wie weit der MDK jedoch an diesen Prüfauftrag gebunden ist und ob dieser auch durch die KK im laufenden Verfahren erweitert werden kann, ist meines Wissens nirgendwo klar geregelt. Hier stimme ich merguet zu, auch meine Erfahrungen zeigen, dass ein Richter sich im Zweifel an nachvollziehbaren Gesetzen und seinem Rechtsverständnis orientiert. Das heißt hier ein ordnungsgemäßer Prüfauftrag liegt vor! Wieso sollte also eine Falschkodierung nicht zu einer verminderten Rechnung führen, soweit diese tatsächlich vorliegt.

Zudem ergeben sich aus Ihrer Ansicht weitere Probleme. Sollte z. B. ein Richter ihr Auslegung zustimmen, würde ich als Kasse in allen Fällen nur noch die Kodierung grundsätzlich prüfen, ob ich dann doch nur die ND prüfe fällt dann in meinen Entscheidungsspielraum. Und für das Krankenhaus wird die Bearbeitung unspezifischer(er) Prüfaufträge noch schwieriger.

Viele Grüße
S. Seyer

hi merguet,
wozu gibt es denn den Landesvertrag nach §112?
§14 MDK/SMD-Prüfverfahren:
\"......sofern eine KK konkrete Zweifel..........übermittelt sie innerhalb von 6 Wochen .......dem KH eine Prüfanfrage........Eine qualifizierte Prüfanfrage liegt vor, wenn die persönlichen Daten.......sowie die Prüfgründe explizit benannt sind, beispielsweise: Notwendigkeit, HD, ND mit genauer Bezeichnung, OPS mit genauer Bezeichnung, Verweildauer mit Angabe des zu prüfenden Zeitraumes.....\".
Weshalb sollten wir ein Gutachten akzeptieren wofür kein Prüfauftrag gestellt wurde?

Hallo zusammen,

... zugegeben, eine solche Formulierung im Landesvertrag hätte ich auch gerne. Nichts desto Trotz bleiben bei mir zumindest einige Zweifel. So bleibt ungeklärt, ob die Kasse Zweifel nachräumen kann, oder ob diese jedesmal einen neuen Auftrag zu erstellen hat. Ich meine, eine Kasse erteilt einen Prüfauftrag für eine bestimmte Rechnung, die Angaben zum genauen Prüfgrund dienen vor allem datenschutzrechtlichen Bestimmungen.

Es würden mich auf jeden Fall weitere Meinungen interessieren. Vielleicht meldet sich ja auch noch der ein oder andere Kassenvertreter zu Wort.

Viele Grüße
S. Seyer

Schönen guten Tag allerseits,

Zitat

§ 275 Abs. 5 SGB V
Die Ärzte des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen.

und:

Zitat

( Muster- ) Berufsordnung für Ärzte § 25
Bei der Ausstellung ärztlicher Gutachten und Zeugnisse haben Ärztinnen und Ärzte mit der notwendigen Sorgfalt zu verfahren und nach bestem Wissen ihre ärztliche Überzeugung auszusprechen. Gutachten und Zeugnisse, zu deren Ausstellung Ärztinnen und Ärzte verpflichtet sind oder die auszustellen sie übernommen haben, sind innerhalb einer angemessenen Frist abzugeben.

Dies würde ich schon so interpretieren, dass der konkrete Prüfauftrag letztlich nicht bindend ist. Wenn der MDK im Rahmen seiner Sorgfaltspflicht andere als die im Prüfafutrag benannten Problematiken feststellt, darf ( bzw. muss ) er sie auch gemäß seiner ärztlichen Überzeugung äußern.

Auch in der Rechtsprechung würde ich der Argumentation von Mema und Tessi wenig Chancen einräumen. Wenn - wie ja jüngst der große Senat des BSG entschieden - ein Gericht die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung objektiv zu überprüfen hat, warum soll das dann bei der Prüfung der korrekten Diagnosen anders sein?

Mein Rat: Formale Scharmützel helfen hier nicht weiter. Wenn Sie nicht inhaltlich argumentieren können, dann sollten Sie die entsprechende Konsequenz ziehen.

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Hi Tessi,

Zitat

Original von Tessi-CK:
hi merguet,
wozu gibt es denn den Landesvertrag nach §112?
§14 MDK/SMD-Prüfverfahren:
\"......sofern eine KK konkrete Zweifel..........übermittelt sie innerhalb von 6 Wochen .......dem KH eine Prüfanfrage........Eine qualifizierte Prüfanfrage liegt vor, wenn die persönlichen Daten.......sowie die Prüfgründe explizit benannt sind, beispielsweise: Notwendigkeit, HD, ND mit genauer Bezeichnung, OPS mit genauer Bezeichnung, Verweildauer mit Angabe des zu prüfenden Zeitraumes.....\".
Weshalb sollten wir ein Gutachten akzeptieren wofür kein Prüfauftrag gestellt wurde?

Alles anzeigen

Ich warne nur davor, in einem Fall auf der konkreten Auslegung bestehen zu wollen und damit die Argumentation für andere Kosntellationen zu eigenen Lasten zu prägen.

Die Prüfaufträge sind leider selten sehr konkret, insbesondere werden sie dem KH gegenüber nur höchst unzureichend gestellt. Dies ist ein Ärgernis, ich halte es allerdings für chancenlos, die Aufträge deshalb zu ignorieren.

Wenn die Aufträge dann einmal konkreter sind, ist es m.E. fast unmöglich, prospektiv alle Fragestellungen zu fromulieren.

Eine Beispiel: Beim MDK Bayern gibt es eine Stelle, die benennt nicht selten auch Kodierfehler des KH zugunsten des KH, obwohl nach der konkreten Sache ursprünglich durch die KK nicht gefragt war. Dieser MDK schickt auch GA-Kopien an das KH, was ich im Übrigen sehr vorbildlich finde.

Würden sie sich gegen eine Verbesserung Ihrer Abrechnung wehren, weil die KK danach urspünglich nicht gefragt hatte?

Gruß

merguet

Guten Tag,

Zitat

Original von R. Schaffert:
Wenn Sie nicht inhaltlich argumentieren können, dann sollten Sie die entsprechende Konsequenz ziehen.

damit ist eigentlich alles gesagt. Wenn wir dem MDK Unterlagen vorlegen erwarten wir, dass er diese komplett liest und z.B. nicht kodierte Nebendiagnosen bei der Beurteilung berücksichtigt. Auch das entspricht dann nicht dem \"Prüfauftrag\". Daher sehe ich es wie die Herren Merguet und Schaffert.

Viele Grüße!