Prüfgrund + Gutachten nicht identisch

Moin,

auf die Gefahr hin, mich zu wiederholen:

Auch die KH Seite nimmt ja die Prüfung zum Anlass, die eigene Kodierung zu überprüfen.
\"Ja, wir stimmen einer Kürzung der VWD um 3 Tage zu, konnten aber feststellen, dass die Nachmeldung der ICD 1-3 erforderlich ist (vgl. beigefügte Dokumente). Somit wird der Fall statt in die DRG X99C nunmehr in die X99A gruppoert, die OGVD beträgt 32 Tage, die Diskussion erübrigt sich somit\"

oder

\"Die Diagnose X10.Z ist zu streichen, stattdessen ist aber sind aber die Diagnosen Y + Z nachzukodeiren, der Fall bleibt unverändert in der C88F\"

Für die nachgemeldeten Umstände gibt es natürlich auch keinen Prüfauftrag.

Sie nutzen ein solches Instrument doch auch. Hier begänne wieder eine neue 6-Wochen-Frist (neue Rechnung).

Auch vor dem SG würden SIe doch keinen Anspruch durchsetzen können, nur weil die sichere Fehlkodierung in der ursprünglichen Fragestellung nicht erfasst wurde.

Fazit: Nur die Sache zählt, und nicht mit 2erlei Maß mmessen.

Gruß

merguet

Hallo Merguet,

das sehe ich auch so, zum einem wurde seitens des MDK immer gefordert sich bei Begehungen vor Ort gut auf die Fälle vorzubereiten, somit zich Stunden zu verbraten, auf der anderen Seite sollte man dann den Fall nicht so berichtigen wir er sich dargestellt hat.

Man kann nur hoffen dass mit der neuen 300 Eur Regelung nun eine gezielter Prüfung stattfindet und die Anfragen rückläufig sind.

@ Einsparungsprinz:

Für das Ändern der Fälle in den Begehungen wird ja auch seitens der Kh´s Geld in Personal investiert.
Somit wäre es Fatal wenn solche Fälle in einer Begehung dann nicht richtig gestellt würden.

Hallo,

wie bereits von mir geschrieben stehe ich selbst für die möglichst spezifische Angabe des Prüfgrunds und natürlich sollte der Fall dann nach erfolgter Prüfung auch in allen Einzelheiten korrekt dargestellt werden weil wie von Ihnen ja geschildert z. b. ein \"vergessener\" OPS die OGVD rechtfertigt.

Frägt sich für mich nur, warum wird immer noch auf eine möglichst spezifische Angabe des Prüfgrund gepocht wenn, wie Sie es ja schreiben, der Fall sowieso auf \"Herz und Nieren\" geprüft wird und damit zich Stunden \"verbraten\" werden?

P. S. merkwürdig das bei den doch zahlreichen \"Nachkodierungen\" wo der Fall ja dann \"gründlichst\" geprüft wird immer nur ein monitärer Vorteil für das KH entstanden ist (\"nur die Sache zählt und nicht mit 2erlei Mass messen\")...

mit freundlichen Grüßen
Einsparungsprinz

Hallo Einsparungsprinz,

ich selber fordere keine spez. Angabe für die Prüfung, da ich wie sicherlich bei Ihnen davon ausgehe dass Sie als Kassenmitarbeiter nur Diagnosen Anfragen, die auch relevant sind. Zumindest bin ich das von Kelheim gewohnt...

Jedoch finde ich es nicht merkwürdig, dass Kh Mitarbeiter Fälle prüfen und nur dann eine Änderung vortragen, wenn es für das Krankenhaus besser wird.

Oder Umkehrschluß, mich hat noch kein Kassenmitarbeiter angerufen und mir mitgeteilt, dass der Fall den wir übermittelt haben zu günstig verrechnet wurde und wir eine teurere Rechnung stellen durften

Das kommt lt. Rücksprache mit einem Gutachter auch sehr häufig vor dass bei Besprechungen zw. MDK und KK oftmals festgestellt wird dass die Fälle falsch kodiert wurden aber die korrekte Kodierung zu einer Steigerung der Rechnung führen würde....

Also irgendwie sind wir alle unserer Lobby unterworfen oder sagen wir mal so, es ist Ihrer und unser JOB!
Daher sollte man die Diskussion mit Abstand sehen...

Hallo PoltERGEIST,

genau! einer Meinung! sehen wirs \"etwas sportlich\" und mit Abstand. Freut mich zu hören das Sie mit \"Kelheim\" etwas zu tun haben! Ich hoffe Sie haben zum Standort Kelheim nur gute Erinnerungen! oder?

Mit freundlichen Grüßen
Einsparungsprinz

Hallo,

auch wir überprüfen in der Regel unsere Kodierung im Falle einer Anfrage.
Solange allerdings die evtl. nachzukodierenden ICD- oder OPS-Kodes vom Prüfauftrag nicht mit erfasst sind, werden sie in der Prüfung zwar ggf. erwähnt, aber nicht verwendet.
Wir rufen dann in diesen wenigen Fällen die KK an, dass wir die neue Rechnung nicht so stellen, wie es das Gutachten vorsieht, weil wir noch diese oder jene ICD oder OPS gefunden haben und dazu kodieren. Dann liegt es an der Kasse, nach der neuen Rechnung evtl. ein erneutes Begutachtungsverfahren einzuleiten.
Ist zwar etwas umständlich, aber da sollte tatsächlich gleiches Recht für alle gelten.

Dass ein Prüfauftrag eine konkrete Fragestellung enthalten soll, kann wohl BSG-Urteilen (z.B. B3 KR 12/06 R) entnommen werden - so interpretiert jedenfalls die Bayer. KH-Gesellschaft dieses Urteil.

Gruß,
fimuc

Hallo Einspraungsprinz,

ja ich habe mehr mit Kelheim zu tun als Ihnen wohl lieb ist

Aber wie gesagt sportlich sehen!
Schönen Tag noch!

Guten Tag,
ich finde, man sollte es realistisch sehen. Wenn die VWD angefragt wird und ich bereite mich darauf vor (Anfrage beim Stationserzt etc.) dann erwarte ich, dass keine Kodierung gepfürft wird, auf die ich mich dann nicht vorbereitet habe und wo dann wegen fehlender Unterlagen (=fehlender Dokumentation) Diagnosen gestrichen werden. Ebenso ist es für mich akzeptabel bei der Prüfung von x Nebendiagnosen noch eine weitere mit hinzuzunehmen, wenn es im Rahmen der Prüfung vertretbar erscheint.
Ich bin als KH doch auch froh, wenn eine Hinzufügung von ICDs oder OPS im Rahmen der Prüfung möglichst unkompliziert von Statten geht, auch wenn ich hier den MdK nicht seinen Prüfauftrag erweitern lassen will. Hier gibt es mit ein bisschen guten Willen Wege und Möglichkeiten, das system für beide Parteien etwas erträglicher zu gestalten.

Guten Morgen Hr. Horndasch,
ich sehe das im Prinzip genau wie sie.
Mich ärgert eigentlich auch hauptsächlich die Tatsache, dass hier ein künstlicher Mehraufwand betrieben wird, der überhaupt nicht nötig ist. Wenn eine Kasse es sich leisten kann, jeden Fall 2mal anzufassen um damit den Rattenschwanz an Aufwand auszulösen der darauf folgt, wundern mich die finanziellen Probleme der KKs nicht. das ist für mich ein klarer Hinweis für Fehloranisation.

Viele Grüße,
S. Koch

Tag,

Zitat

Original von Einsparungsprinz:
P. S. merkwürdig das bei den doch zahlreichen \"Nachkodierungen\" wo der Fall ja dann \"gründlichst\" geprüft wird immer nur ein monitärer Vorteil für das KH entstanden ist (\"nur die Sache zählt und nicht mit 2erlei Mass messen\")...

Ich mag den Unterton dabei nicht.

Hier sind wir mitten in 2 Diskussionen, die schon ewig währen:

1. Die wiederkehrenden Veröffentlichungen zum Thema: Die KH stellen überhöhte Abrechnungen:
Hier führe ich immer ins Feld, dass auch die KH sich zu ihren Ungunsten vertun, dies aber naturgemäß in den Prüfrastern nicht auffallen kann. Natürlich gibt es auch \"undercoding\", dieses systematisch zu finden ist schwierig.
Wenn wir im Rahmen der Prüfungen die Akten aber vor uns liegen haben, dann schauen wir selbstverständlich den gesamten Fallverlauf an.

Daran ist nichts \"merkwürdiges\" sondern ebenso wie wir der Sache rechtgeben, wo dies erforderlich ist, bestehen wir auch auf die Verwirklichung unserer Möglichkeiten.

2. Ich warte immer noch auf ein MDK-Gutachten, dass eine Rechnungskoorektur nach oben für das KH mit sich bringt. Hat es auch im 5. Jahr meiner Tätigkeit nicht mehr als 1 Mal (2005) gegeben.

Ich möchte noch ergänzen, dass wir im Jahr 2006 an meiner alten Wirkungsstätte einmal die gesamte Kodierung der KHK und AP für 2 Jahre überprüft haben. Die Mehrzahl der Änderungen lief zu unseren Gunsten, allerdings auch etliche zugunsten der Kostenträger. Wir haben das in einem Sereinbrief an die Kostenträger auch so dargestellt und natürlich die Rechnungen korrigiert.
Ähnlich sind wir bei Schrittmachern und ICD verfahren.

Auch im Rahmen der Korrektur der Kalkulationsdaten und der BQS-Verfahren kommt es zu Änderungen der Rechnungen zu unserern Ungunsten, die wir an die KTR weitergeben.

Gruß

merguet

Hallo

die Kasse beauftragt den MDK ganz gezielt mit der Prüfung einer HD oder z.B. der VWD -- aufgrund der vorliegenden Unterlagen der Klinik stellt dann der MDK fest, dass vielleicht eine ND nicht stimmt oder eine Prozedur gestrichen werden muß - und stellt dies dann im Gutachten, also über den eigentlichen Prüfauftrag hinaus, fest.

Die Kasse stellt eine Forderung entsprechend dem (erweiterten) Gutachten an das Krankenhaus - und nun die berühmten zwei Möglichkeiten (unterstellen wir mal, dass tatsächlich die Kodierung des MDK korrekt sei)

1. KH sagt, o.k., ist uns ein Fehler passiert, wir erkennen die Rechnungskorrektur an

2. KH sagt, egal, habt ihr als Kasse nicht angefragt, die sechs Wochen sind vorbei - klagt doch

Nach dem bekannten Urteils des BSG B 1 KR 1/10 Ziffer 15

\"....Die vorstehend beschriebenen Voraussetzungen sind hier erfüllt: Bei der beklagten KK waren mit Rücksicht auf eine vom Krankenhaus vorgenommene auffällige Kodierung des Behandlungsfalls der Versicherten berechtigte Zweifel an der Ordnungsmäßigkeit der Krankenhausabrechnung aufgekommen. Dass die Beklagte - wie sie im Revisionsverfahren vorträgt - dem MDK keinen \"allgemeinen Prüfauftrag\" erteilt, sondern den Auftrag auf die Prüfung der Richtigkeit der Hauptdiagnose beschränkt hatte, ist insoweit ohne Bedeutung. Ausreichend ist, dass die Beklagte mit ihrem Antrag jedenfalls primär das Ziel verfolgte, eine ordnungsgemäße, möglicherweise zu vermindernde Abrechnung herbeizuführen. Dieses Ziel war gegenüber dem Krankenhaus nur unter Einschaltung des MDK zuverlässig erreichbar. Das Ziel der Beklagten war auf der Grundlage der für den Senat bindenden Feststellungen des LSG (vgl § 163 SGG) auch nicht etwa auf ein außerhalb des Bereichs der Rechnungsminderung liegendes Ziel gerichtet.....\"

würde ich sagen, egal, was die Kasse angefragt hat, wenn es eine gerechtfertigte Unstimmigkeit gibt - Forderung wird anerkannt, so würde ich es auch aus den Beiträgen zum Tread 100€(300€) mit rauslesen

Was nun - Tor 1 oder Tor 2?