Zeitnahe MDK Prüfung?

Hallo Elsa, hallo Herr Seyer!

eine automatisierte Kostenübernahme seitens der KK konnte zw. fehlender Mitgliedschaftsdaten erst zum Datum der neuen Anmeldung (hier 19.09.08) erfolgen. Das KH kann somit erst frühestens ab 19.09.08 eine Kostenübernahme bekommen habe. Der Datensatz wurde ebend aus Gründen des Fristablaufs somit wieder zum KH zurückgesandt.

Hintergrund ist, daß der Versicherte seinen Arbeitgeber gewechselt hat. Der neue Arbeitgeber hat gemäß § 6 DEÜV 6 Wochen Zeit um die Anmeldung zu übermitteln.
Grds. besteht jedoch gemäß § 5 SGB V Mitgliedschaft ab Tag der Arbeitsaufnahme aufgrund einer versicherungpflichtigen Beschäftigung.

Wieso wird nun die KK in die \"Zwickmühle\" genommen?

MfG
Einsparungsprinz

Hallo,

Elsa hat einen wichtigen Punkt genannt. Lag denn seitens der KK bereits eine \"Bestätigung des Versicherungsverhältnisses\" vor?

Eigentlich ist es doch vom Verfahrensablauf so, dass erst eine \"saubere\" Mitgliedschaft zum Aufnahmezeitpunkt vorliegen muß, die Kasse also die Leistungspflicht dem Grunde nach bestätigt. Erst dann kann auch die Rechnung eingespielt werden, und damit beginnt auch die 6-Wochen-Frist.

Hallo Rhodolith,

was verstehen Sie unter einer Bestätigung des Versicherungsverhältnisses? Die Abmeldung erfolgte am 11.08.08. Die Anmeldung der neuen Beschäftigung war am 19.09.08. Eine Kostenübernahme konnte daher bei 1-maliger Rechnungszustellung nicht zugestellt werden. Zudem ist es bei der Rechnungseinspielung unzulänglich ob zu diesem Zeitpunkt eine Mitgliedschaft besteht oder nicht. Schlimmstenfalls wird die Rechnung bei Nichtmitgliedschaft wieder an das KH zurückübermittelt.

MfG
Einsparungsprinz

Hallo Einsparungsprinzip,

ein Arbeitgeberwechsel zieht doch nicht gleichzeitig einen Wechsel der KK nach sich. Bei Aufnahme des Pat. im KH muss also die Kasse zahlen, bei welcher der Pat. zum Zeitpunkt der Aufnahme versichert war.
Wenn sie zu diesem Zeitpunkt nicht der Versicherer waren, dann also die andere Kasse. Ändere ich meinen Arbeitgeber, bleibe ich doch in der (meinen) Kasse, wie bisher. Meine Mitgliedschaft beginnt oder endet doch nicht mit dem Wechsel des Arbeitgebers
Ich bin kein Vertreter einer Kasse, evtl verstehe ich dadurch etwas falsch.
Ich vertrete aber auch die Meinung, ab Zugang der 1.Rechnung beginnt die Frist.

Hallo zusammen,
warum muss die Kasse denn die Rechnung zurückweisen?
Hätte die Kasse nicht die Möglichkeit gehabt innerhalb der 6 Wochenfrist die Mitgliedschaft zu prüfen bzw. ggf. innerhalb der Zahlungsfrist?
Ich kann hier das Problem nicht nachvollziehen, da wohl der Datensatz erneut und unverändert (jednfalls steht nichts anderes geschrieben) an die KK gesendet wurde.

Hätten sich bei einer neuen REchnung die der Datensatz bezüglich kodierung geändert dann wäre der Fall klar.

Jedenfalls sehe ich das auch so, dass der erste Datensatz gültig ist. Wenn die Kasse die Rechnung dann abgewiesen hat, dann ist es für das Krankenhaus umso ärgerlicher, da mit einer erneuten Übersendnung der Daten sich die Zahlungsfrist erneut nach hinten verschieben kann.

Guten Tag,

meiner Meinung nach ist folgendes zu beachten:
Jeder Arbeitgeberwechsel kann potentiell ein Wechsel der Krankenversicherung bedeuten (abhängig von der Wahlentscheidung des zukünftigen Mitgliedes), also kann man nicht von einer durchgehenden Versicherung sprechen, den Passus mit dem nachgehenden Versicherungsschutz nach §19 SGB V lassen wir hier mal unberücksichtigt. Knackpunkt an der Geschichte ist die stillschweigende Duldung der Rechnungsabweisung, die damit als nicht zugestellt gilt. Wir haben bei uns die Erfahrung gemacht, dass es hilfreich ist, den Krankenkassenmitarbeitern zu erläutern, dass der Fehler im nicht aktuellen Datenbestand bei der KK vorliegt (sofern die Mitgliedschaftserklärung/Wahl des neuen Mitgliedes bei der Kasse vorliegt). Unsere unter diesem Hinweis abgegebene Meldungen wurden dann von der Kasse angenommen und auf \"Eis\" gelegt. Es bedeutet ja nur, dass eine maschinelle Verarbeitung bei der Kasse nicht erfolgt, die Meldungen mit den Daten liegen dann aber trotzdem vor, eine zeitnahe Prüfung ist dann trotzdem durch die Kasse möglich.
Durch die Hinnahme der Rechnungsabweisung und erneute Übermittlung zu einem späteren Zeitpunkt beginnt die Ausschlussfrist mit der erneuten Rechnungsübermittlung. Ich tendiere daher zu dem Ergebnis, dass eine Verfristung noch nicht eingetreten ist.
MfG di-stei

Hallo di-stei,

das ist eine interesante Ausage, und das alles soll nun ein Krankenhaus prüfen bevor es einen Fall zur Prüfung zurückweist?

Wäre es nicht sinnvoller dass die Kasse die Unterlagen vorlegen würde und den Fall beweisen würde?
Jedenfalls sehe ich aus dem Urteil nicht, dass das Krankenhaus verpflichtet ist bei der Kasse nachzufragen, wann denn alle Ungereimtheiten bei der Findung der Mitgliedschaft beseitigt waren.

Dem Krankenhaus liegen hierzu keine Daten vor, somit kann das Krankenhaus auch diese Daten nicht überprüfen.
Eine solche Überprüfung ist sicherlich auch nicht im Sinne des Erfinders.

Eine Mitgliedschaft kann sicherlich innerhalb der Zahlungsfrist überprüft werden. Soweit ich informiert bin ist die Zahlungsfrist über 18 Tage, da sollte ohne weiteres eine Prüfung möglich sein. Ist eine Mitgliedschaft nicht bestätigt kann man kurz vor Ablauf der Frist immernoch den Datensatz zurückweisen.

Zudem liegt die Vermutung nache, dass die Kasse den Aufnahmedatensatz wohl auch noch früher erhalten hat, heisst die Kasse hätte sicherlich die Möglichkeit gehabt, die Mitgliedschaft auch schon gleich nach Übermittlung dieser Daten vorzunehmen.

Der Gesetzgeber hat ja für diese Prüfung nach § 275 - 6 Wochen angesetzt, was ja für Kassenseite nicht gerade wenig ist.

Wenn man bedenkt dass manche Krankenkassen mit eigenen MDK eine Frist von 3 Wochen zum übersenden der Unterlagen ansetzen so sehe ich die Krankenkasse hier sehr gut bedient.

Es kann doch nicht sein dass nun versucht wird wieder diese 6 Wochen Regelung zu zerpflücken, bei normalen Fällen 6 Wochen und bei der kleinsten Abweichung könnte der Prüfauftrag auch erst nach 10 oder 12 Wochen erfolgen, für was soll dann die Frist gut sein, wenn man immerwieder Ausnahmen einbauen bzw. finden würde???

Warum hier so mal einfach die Rechnung abgewiesen wird kann ich nicht nachvollziehen. Vielleicht greift hier auch der Begriff \"Fristverschleppung od. Zahlungsverschleppung\"?

Wie das Juristen sehen ist wohl wieder eine ganz andere Sache, da ist es oftmals wie bei Gutachtern - 2 Juristen = 3 Meinungen :rotwerd:

Hallo Forum,

vielen Dank für die zahlreichen Anregungen. Um keine Missverständnisse aufkommen zu lassen, will ich die Problematik nochmals kurz schildern.

Der Ver. beendet z. 31.07.08 sein Arbeitsverhältniss, die Meldung hierzu nach DEÜV geht der Kasse am 11.08.08 zu. Das neue Arbeitsverhältniss beginnt zum 01.08.08 und diese Meldung gem. DEÜV geht der Kasse am 19.09.08 zu. Es ensteht somit ein \"Leerraum\" vom 11.08.08 bis 19.09.08 in dem die Kasse ermitteln muss. Das der Vers. sofort wieder am 01.08.08 wieder eine Tätigkeit aufgenommen hat, ist den Kassen in den meisten Fällen in der Zeit \"Leerraums\" nocht nicht bekannt.

Just in diesem Zeitraum vom 11.08. - 19.09.08 trifft die Rechnung am 26.08.08 ein. Diese wird mit dem Hinweis \"Abklärung der Mitgliedschaft\" zw. event. Fristablauf wieder zurückübermittelt. Eine solche Abklärung kann sehr rasch gehen, sich aber auch lange ziehen. Die Rechnung wird abermals am 25.09.08 übermittelt. Zu diesem Zeitpunkt ist die Meldung des neuen AG bereits eingetroffen und die Rechnung wird bezahlt.

Für mich beginnt die Frist erneut mit eintreffen der Meldung des neuen AG (Meldeeingang: 19.09.2008) wie auch Herr Seyer in seinem Beitrag schreibt.

Hallo PoltERGEIST,nichts für Ungut, aber die oft äußerst mühevolle (und wie hier scheinbar undankbare Arbeit) der Kassen bzgl. der Mitgliedschaftsabklärung mit Fristenverschleppung oder Zahlungsverschleppung zu betiteln, ist mir widerrum auch nicht nachvollziehbar!

nochmals vielen Dank für die zahlreichen Beiträge!
Einsparungsprinz

Hallo Einsparungsprinz,

auch wenn es vielleicht einige Krankenhausvertreter nicht gerne hören, aber in der Diskussion um die Aufwandspauschale in Höhe von € 100,00 wurde seitens der Krankenhäuser der ganz genaue Wortlaut des § 275 SGB V ins Feld geführt, wo es heisst, dass die Pauschale immer zu zahlen ist, wenn sich keine Minderung des Abrechnungsbetrages ergibt.

Warum also hier anders verfahren? :d_gutefrage:

Im § 275 SGB V steht

Zitat

Die Prüfung nach Satz 1 ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen

Es steht also nix von erster, zweiter oder dritter Abrechnung.

Was sie mal bekommen haben oder nicht ist völlig egal.

Die Abrechnung wurde Ihnen am 25.09.08 übermittelt, also ist die 6-Wochen-Frist nicht überschritten.

Über Sinn oder Unsinn möchte ich an dieser Stelle nicht diskutieren, denn genauso wie ich eine Aufwandspauschale bei Erhöhung des Abrechnungsbetrages nach MDK-Prüfung hinnehmen muss, muss hier das Krankenhaus den sauren Drops hinnehmen.

Gruß

Guten Morgen,

mein Beitrag beschreibt die Erfahrungen, die wir gemacht haben, soll kein \"Allseligmacher\" sein. Die Rechnungsabweisung müsse m.M nach die letzte abgewiesen Meldung sein, da ja als erstes die Aufnahmemitteilung zurückkommen müsste (bei fehlender Mitgliedschaft). In diesem Fall beginnen wir, sofern der Pat. schon entlassen ist, mit den Nachforschungen (Holms und Watson lassen grüßen). Anders kann man die Daten ja nicht bekommen und kann dann auch nicht die gewählte Krankenkasse kontaktieren. Ich habe die Erfahrung gemacht, dass die Meldungsabweisung aufgrund fehlender Mitgliedschaft relativ schnell gehandhabt wird (um Bearbeitungsfristen o. ä. Fristen nicht zu überschreiten). Wenn das Krankenhaus die Abweisung akzeptiert, gilt sie (die Meldung) in meinen Augen immer noch als nicht zugestellt. Wenn ich dem nichts entgegenhalte und die Meldung gleich nach Rück/Absprache erneut übermittle, muss ich mir wohl oder übel den neuen Fristbeginn gefallen lassen.

Wir haben mir dieser unserer Verfahrensweise gute Erfahrungen gemacht und werden sie auch so weiter handhaben (wobei ich gestehen muss, dass ich [jetzt KH] lange bei den \"anderen\" gearbeitet habe und weiss, wie die andere Seite tickt und wass sie kann und wo die Grenzen des Machbaren sind).
Ein angenehmes WE wüscht di-stei

@ Einsparungsprinz

Hallo,
was ich an der Sache nicht verstehe ist, dass eine Rechnung zurückgewiesen wird mit dieser Begründung, aus welcher Not heraus?
Wäre denn eine Prüfung der Mitgliedschaft hier nicht innerhalb der Zahlungsfrist möglich gewesen? Ich habe mich informiert dass die Zahlungsfrist wohl 21 Tage betragen würde, das ist eine Menge Zeit, oder?

Ich gebe Mr. Freundlich recht, dass hier wohl nicht über Sinn und Unsinn der Gesetze diskutiert werden sollte.

Vielleicht können Sie das ja im Einvernehmen mit dem Krankenahusmitarbeiter klären. Muss ja nicht immer der juristische Weg sein.

Grüße aus Augsburg