späte Kostenübernahme AHB

Hallo Philipp,
der MDK prüft ja, ob Krankenhausbehandlung über den gesamten Zeitraum erforderlich war und stellt fest, dass die letzten 11 Tage nicht nötig waren. Der MDK streicht keine Zuschläge, sondern die Kasse wird diese Zuschläge zurückverlangen. Hier können Sie dann mit der Argumentation ansetzen, da es nicht dem KH anzulasten ist, wenn der Antrag so lange dauerte.
Gruß

Hallo,

auch wenn z.B. keine medizinische Notwendigkeit einer stationären Behandlung gegeben war, stellt sich im weiteren die Frage, ob es vertretbar gewesen wäre, den Patienten zwischenzeitlich in die Häuslichkeit bis zum REHA-Antritt zu entlassen. Wenn dem auch nicht war, sehe ich keine Gründe zur Streichung der Zuschlagstage.

Hallo,

ich gestehe, dass ich keine Ahnung habe, wie lange denn die Zusage einer Rehaeinrichtung für Pat mit Z.n. Herztransplantation dauert, bzw. wieviele Reha Plätze es dafür eigentlich gibt.

Für mich stellt sich aber die Frage, warum es nach der Zusage der KK noch zehn Tage gedauert hat, bis der Pat verlegt wurde. War kein Platz in einer Rehaeinrichtung vorhanden? Oder hat es dann bei Ihnen so lange gedauert, bis der Pat angemeldet wurde.

Wenn es bei Ihnen so lange gedauert hat -> Pech gehabt. Dann hat die KK wohl Recht.
Wenn kein Rehaplatz frei -> stellen Sie sich auf die Diskussion ein, warum der Pat. zwingend in eine bestimmte Einrichtung musste, und nicht ein eine andere konnte.

Hallo Forum,

Ein ähnliches Problem:

Wir haben des öfteren Patienten, die eigentlich entlassen werden könnten. Da sie sich aber zu Hause nicht selbst versorgen können, wird ein Antrag auf Reha, Pflege oder Heim eingeleitet. In solchen Fällen melde ich das dann der entsprechenden KK, und entweder kümmert die sich um alles weitere oder muss solange zahlen, bis der Pat. dann in entsprechende Einrichtung entlassen bzw. verlegt werden kann. Bis jetzt gab es damit keine Probleme und so wurden auch die MDK Prüfungen wg OGVD vermieden. So ein Fall haben wir jetzt einer bestimmten KK (zum ersten Mal) gemeldet. Die möchte natürlich nichts davon wissen...
Hat jemand auch solche Fälle? Wenn ja, wie werden sie dort geregelt? ?)
Bin für jede Antwort und Anregung dankbar.

Viele Grüße

Lorelei

Hallo lorelei!

aus Kassensicht kann ich das Überschreiten der OGVD bejahen, wenn die Kasse z. B. den REHA-Antrag verzögert bearbeitet oder in dem REHA Haus ist erst zum xxx ein Platz für die Patientin frei ist.

Ihr Zitat \"In solchen Fällen melde ich das dann der entspr. KK, und entweder kümmert die sich um alles weitere oder muss solange zahlen, bis der Patient dann in entsprechende Einrichtungen entlassen bzw. verlegt werden kann\" bringt mich jedoch ins grübeln.

Gem. § 39 SGB V kommt es hier alleine auf die medizinische Notwendigkeit im Krankheitsfall an. Soziale Kriterien welche Sie angeführt haben (Pflegebedürftigkeit, Unterbringung im Heim etc.) werden in keinster Weise aufgeführt. Ebenso eindeutig der Beschluß des Großen Senats, 25.09.07, AZ GS1/06 unter anderem: \"Bereits unter der Geltung von § 184 RVO sei die Rechtssprechung stets davon ausgegangen, dass es bei der Prüfung, ob eine Krankenhauspflege notwendig ist, allein auf die medizinischen Notwendigkeit ankomme. Soziale Notlagen zu beseitigen sei nicht die Zweckbestimmung eines Krankenhauses\".

Lösung bietet sich z. B. durch vorübergeh. Unterbringung bei Verwandschaft oder Kurzzeitpflege etc. an. Keineswegs muss die Kasse solange zahlen \"bis Sie sich um alles gekümmert\" hat! Zur Zahlung verpflichtet ist die Kasse solange med. Notwendigkeit besteht! Aufgabe der Kassen ist es nicht z. B. einen Heimplatz zu organisieren. In sozialen Notlagen besteht jedoch die Möglichkeit der Kassen im Einzelfall eine Kulanzentscheidung zu treffen und somit eine OGVD Überschreitung zu bejahen.

Mit freundlichen Grüßen

Einsparungsprinz

Hallo,
wir fordern die Unterstützung durch den Kostenträger aktiv ein.
Siehe §11 Abs.4. SGBV

Zitat

(4) Versicherte haben Anspruch auf ein Versorgungsmanagement insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche. Die betroffenen Leistungserbringer sorgen für eine sachgerechte Anschlussversorgung des Versicherten und übermitteln sich gegenseitig die erforderlichen Informationen. Sie sind zur Erfüllung dieser Aufgabe von den Krankenkassen zu unterstützen. In das Versorgungsmanagement sind die Pflegeeinrichtungen einzubeziehen; dabei ist eine enge Zusammenarbeit mit Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen nach § 7a des Elften Buches zu gewährleisten. Das Versorgungsmanagement und eine dazu erforderliche Übermittlung von Daten darf nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. Soweit in Verträgen nach den §§ 140a bis 140d nicht bereits entsprechende Regelungen vereinbart sind, ist das Nähere im Rahmen von Verträgen nach § 112 oder § 115 oder in vertraglichen Vereinbarungen mit sonstigen Leistungserbringern der gesetzlichen Krankenversicherung und mit Leistungserbringern nach dem Elften Buch sowie mit den Pflegekassen zu regeln.

Dieses wird für spätere Prüfungen auch genauestens dokumentiert.
Bis jetzt mit gutem Erfolg.
Bei den KK sitzen im Allgemeinen auch noch Menschen. (zwar leider nicht immer gleich der erste Sachbearbeiter, aber dann geht’s doch...)

Hallo MiChu!

genau! \"die betroffenen Leistungserbringer sorgen für eine sachgerechte Anschlussversorgung\" und die KK hat dabei unterstützende Funktion.

Von \"sich um alles weiter kümmern oder halt dann solange zahlen\" steht da nichts!

P. S. stimmt wirklich, auch in den KK sitzen Menschen die wie jeder andere Ihre Arbeit nachgehen und auch mal froh sind wenns Feierabend wird.

Mit freundlichen Grüßen

Einsparungsprinz

Hallo Herr Selter,

meiner Meinung nach wird wohl kaum noch einen Kassenmitarbeiter der \"Kamm schwillen\" da sich diese bereits leider daran gewohnt haben, daß der Kostenträger (hier mal die KK) in schlechten finanziellen Zeiten als \"Prügelknabe der Nation\" deklariert wird und Recht machen kann man es in dieser \"schlechten Zeit\" sowieso keinem mehr!

Ein schönes Wochenende wünscht

Einsparungsprinz