späte Kostenübernahme AHB

Guten Morgen Herr Horndasch,

sorry das ich das Thema etwas verfehlt habe. Zu ihrem Zitat \"dass die Genehmigung selber durch die Pflegekasse solange dauert\" habe ich etwas hinzuzufügen.

Zumindest der Geseztgeber pocht gerade bei Problemfällen wie bei dem Übergang aus einer stat. Behandlung in eine Kurzzeitpflege auf zügiges Handeln der KK (vgl. hierzu das gemeinsame Rundschreiben 02j betr. Pflege VG zu § 42 SGB XI Titel 1 Allgemeines Abs. 2) Zitat: \"Insbesondere, wenn Pflegebedürftigkeit noch nicht festgestellt wurde, kann es bei dem Übergang aus einer stat. Beh. in einem KH in eine Kurzeitpflege zu Problemen kommen. Eine zügige Begutachtung durch den MDK im KH ist für einen reibungslosen Übergang unumgänglich. Von daher ist die Begutachtung d. den MDK unverzüglich, spätestens innerhalb einer Woche nach Eingang des Antrags des Versicherten bei der zust. Pflegekasse durchzuführen, wenn der Versicherte sich in einem KH befindet\".

Vorausgesetzt der Antrag wurde zeitnah an die Pflegekasse übermittelt, kann man durchaus auf die Pflegkasse einwirken das hier rasches Handeln erforderlich ist. Ist es der Pflegekasse nachweisbar das hier nicht zeitnah gehandelt wurde, hätte ich zumindest als Sachbearbeiter keine Probleme mit einer Kulanzentscheidung z. b. zw. Überschreiten der OGVD. Rasches Handeln ist also von beiden Seiten (Antragsteller evtl. mit Hilfe des Sozialdienstes vom KH) sowie der zust. Pflegekasse erforderlich und auch vom Gesetzgeber so gewollt.

Mit freundlichen Grüßen

Einsparungsprinz

Liebe Lorelei,

leider etwas spät- sorry.

Gerade die Tatsache der steig steigenden Ausgaben für die Krankenversicherung trotz bereits eingetretener Kürzung von Leistungen unterstreicht doch die Notwendigkeit, aus den Töpfen der GKV nur zu bezahen, was daraus bezahlt werden soll: die medizinische Versorung der Versicherten.
Warum ist es denn schon fast böse und unmenschlich, dabei zu bleiben?

Führen organisatorische Mißstände bei Kassen oder Prüfdienst zu Verzögerungen bei der Überleitung in eine AHB, wird ein KH die Vergütung von OGVD-Überschreitungen immer durchsetzen können. Und dann hoffe ich, dass der Kassenausicht auffällt, wenn solche Dinge in einer Kasse zu oft geschehen!

Aber für die anderen Wechselfälle im Leben von Menschen ist das Gemeinwohl eben erst dann zuständig, wenn der Betroffene selbst mittellos sein sollte.

Wenn sich ein Mensch entscheidet, sein Haus gleich von Beginn an behindertengerecht zu gestalten (auf eigene Kosten), dann kann er nach seinem Unfall schnell nach Hause.
Gibt ein anderer Mensch sein Geld lieber für Reisen und Hobby aus und wohnt im dritten Stock zur Miete, dann zahlt die Gemeinschaft der Versicherten, bis alles gestaltet ist. Warum denn?

Viele Grüße

Liebe Forumsteilnehmer,

erlauben Sie, dass ich dieses Thema von 2008 nochmal reaktiviere?

Wir haben in letzter Zeit immer wieder Fälle von bisher selbstständigen aber alleinstehenden Patienten, welche durch eine akute Erkrankung (oder eine Verschlechterung ihrer vorbestehenden, chronischen Erkrankung) nach ihrer Akutbehandlung nicht mehr in ihr häusliches Umfeld entlassen werden können, zumindest nicht ohne Unterstützungsleistungen (Pflegebett, SozStation, O2-Gerät usw). Manchmal ist auch eine Kurzzeitpflege oder sogar eine definitive Heimunterbringung notwendig. Selbst bei frühestmöglicher Beantragung durch unseren SozDienst dauert das ein paar Tage. Andererseits sind diese Patienten oft Langlieger wegen ihrer schweren Erkrankung, die Chance, die OGvD zu erreichen ist also hoch.

Standardsatz in MDK-Gutachten hierzu ist "an den Tagen x bis y war bei stabilisiertem Zustand keine Notwendigkeit einer medizinischen Akutbehandlung erkennbar, vielmehr stand hier die rein pflegerische Versorgung bzw. die Organisation einer Anschlussversorgung im Vordergrund".

Bei der Suche nach Gegenargumenten - schließlich kann ja kein KH, wie in diesem Thread schon angemerkt, einem pflegebedürftigen Patienten in ein Umfeld ohne Pflege entlassen - stieß ich auf ein Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 28.4.2010 (Az S19 KR 961/08 ) . Herr Rembs hatte es an anderer Stelle hier im Forum 2011 schon einmal zitiert. Auch wenn der zugrundeliegende Fall etwas anders gelagert war (terminales Leiden / Sterbebegleitung) fand ich eine Ausführung des Gerichts doch bemerkenswert: Bei der Frage der Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung ist nicht allein das Wirtschaftlichkeitsgebot aus §12 Abs. 1 SGB V zu berücksichtigen, sondern auch das aus §70 Abs. 2 SGB V abzuleitende Gebot der humanen Krankenbehandlung.

Bei dem Urteil war der Vermerk zu finden "nicht rechtskräftig".

Meine Frage an Sie im Forum: hatten Sie schon einmal auf dieses Urteil Bezug genommen bzw. erfolgreich damit argumentiert? Wissen Sie, ob dieses Urteil mittlerweile rechtskräftig geworden oder höherinstanzlich aufgehoben worden ist?

Beste Grüße

Hallo,
wenn Sie wissen, dass es ein Problem mit der Anschlussversorgung gibt: ab welchem Zeitpunkt haben Sie die Kasse mit ins Boot geholt?
Unter Bezug auf § 11 SGB V:
Versicherte haben Anspruch auf ein Versorgungsmanagement insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche; dies umfasst auch die fachärztliche Anschlussversorgung. Die betroffenen Leistungserbringer sorgen für eine sachgerechte Anschlussversorgung des Versicherten und übermitteln sich gegenseitig die erforderlichen Informationen. Sie sind zur Erfüllung dieser Aufgabe von den Krankenkassen zu unterstützen.

Moinsen zusammen,
das Urteil vom SG Hannover ist rechtskräftig. Es kommt jeweils auf den Fall und den Richter an, ob der Verweis auf eine menschenwürdige Versorgung zieht. Wichtig ist her wie immer Ihre Doku! Die KKen berufen sich in diesen Fällen gerne pauschal auf die Entscheidung des Großen Senats aus 2007, wonach allein medizinische Gründe ausschlaggebend seien, allerdings finden sich in den Urteilsgründen auch Ansätze für Ausnahmen. Insbesondere wenn von Ihrer Seite aus frühzeitig der SD eingeschaltet und auch Alternativen (nicht nur Ihr "Stammpflegeheim" anfragen, auch Kurzzeitpflege, bzw. schnelle Mitteilung und regelhafte Erinnerung bei Hilfsmittelversorgung) gesucht wurden, können Sie versuchen, die Kasten der Kasse anzuhängen. Wichtig ist, dass der Richter erkennen kann, dass die Verzögerung nicht an Ihnen lag (vgl. den Satz, vor dem von Herrn Horndasch hervorgehobenen)...

Perfekt, vielen Dank für die Infos!!