Abrechnung der 100,00 EURO Aufwandspauschale

  • Hallo,

    ich habe folgende Frage: Die KK hat ein Gutachten bezügl. der Prüfung der Kodierung eingeleitet. Der MDK kommt in seinem Gutachten zu einer höher berwerteten DRG.

    Wir haben daraufhin die DRG-Abrechnung geändert und der KK die 100,00 EURO Aufwandspauschale in Rechung gestellt. Die KK weigert sich allerdings die 100,00 EURO zu vergüten, da die bisher abgerechnete DRG nicht bestätigt wurde.

    Wie ist Ihrem Meinung zu diesem Sachverhalt. Vielen Dank für Ihre Beiträge!

    Euer Tankredos

  • Evtl. hilft das weiter:

    Neuregelungen zum MDK-Verfahren gemäß § 275 SGB V
    Durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) ergeben sich Änderungen bezüglich des Verfahrens der MDK-Prüfungen nach § 275 SGB V. Kernpunkt der Neuregelung ist die Einfügung eines Absatz 1 c, der zwei wichtige Aussagen enthält:

    - die Verpflichtung der Krankenkassen zur zeitnahen Durchführung einer Prüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V (Vorgabe eines Zeitrahmens von sechs Wochen zur Einleitung einer MDK-Prüfung);

    - die Pflicht der Krankenkasse, eine Aufwandspauschale in Höhe von 100,00 zu zahlen, falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt.

    Zu diesen Neuregelungen im Einzelnen:

    1. Nunmehr ist erstmalig gesetzlich festgelegt worden, dass MDK-Prüfungen zeitnah zu erfolgen haben. Der Gesetzgeber ist den diesbezüglichen Feststellungen des Bundessozialgerichts gefolgt, das mehrfach das Erfordernis der zeitnahen Durchführung von MDK-Prüfungen unterstrichen hat. Nach der neuen Regelung des § 275 Abs. 1 c SGB V ist eine MDK-Prüfung spätestens innerhalb von sechs Wochen nach Eingang der Krankenhausrechnung bei der jeweiligen Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen. Fristbeginn ist somit das Datum des Einganges des Rechnungsdatensatzes bei der Krankenkasse. Bei dieser Sechswochenfrist handelt es sich um eine Ausschlussfrist. Prüfungen, die nach Ablauf dieses Zeitraumes dem Krankenhaus angezeigt werden, sind nicht zulässig. Dies hat die Gesetzesbegründung zum Referentenentwurf des GKV-WSG (Nr. 185 zu § 275 SGB V) ausdrücklich festgestellt. Da die Neuregelung des § 275 Abs. 1 c SGB V zum 01. April 2007 in Kraft tritt (Artikel 46 Abs. 1 GKV-WSG), erstreckt sich diese Fristregelung auf die Fälle, in denen die Rechnungsdatensätze nach dem 31. März 2007 bei den Krankenkassen eingehen.

    2. Ebenfalls neu ist die Regelung, dass die Krankenkassen verpflichtet sind, den Krankenhäusern eine Aufwandspauschale in Höhe von 100,00 zu zahlen, sofern die Prüfung des MDK nicht zu einer Minderung des Rechnungsbetrages führt. Auch diese Regelung tritt gemäß Artikel 46 Abs. 1 GKV-WSG zum 01. April 2007 in Kraft. Dies bedeutet, dass die Erstattungspflicht nur für diejenigen - aus Sicht der Krankenkassen - erfolglosen MDK-Prüfungen Anwendung findet, die ab dem 01. April 2007 angezeigt und durchgeführt werden. Die Verpflichtung zur Zahlung der Aufwandspauschale entsteht grundsätzlich unabhängig davon, ob die der Prüfung zugrunde liegende Krankenhausrechnung bereits beglichen ist oder nicht. Die Frage der technischen Umsetzung der Aufwandspauschale wird im Zusammenhang mit den Beratungen über die technische Umsetzung der § 301er-Daten geklärt. Sobald eine diesbezügliche Umsetzungsempfehlung vereinbart worden ist, werden wir Sie unverzüglich darüber informieren.


    Gruss
    Pandur

    • Offizieller Beitrag

    Hallo,

    da hilft voralllem das Studium dieses Threads.

    http://mydrg.de.dedi694.your-server.de/apboard/thread.php?id=8287#

    Wie immer, bitte vor Erstellen neuer Threads über die Suchfunktion nach bereits bestehenden Informationen suchen.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Liebes Forum,
    haben sie auch mit der 100 Euro Abrechnung Probleme mit einer großen Kasse. Sie verweigert die Abrechnung, wenn die DRG gleich bleibt. sich aber z. B. laut MDK eine nicht erlösrelevante ICD z.B an der 5. Stelle geändert hat.
    Gibt es schon neue Gesetzesregeln.
    Danke
    Dr. A. Barthel

  • Hallo a-barthel,

    die Aufwandspauschale wird in Rechnung gestellt, wenn sich der Abrechnungsbetrag nicht ändert. Das tut er auch nicht, wenn die DRG gleichbleibt, egal was an der Kodierung geändert wurde (schon gar nicht bei nicht erlösrelevanten ICDs :d_zwinker: ).

    Die GKV versuchen in solchen Fällen die Schuld dem KH zu geben, durch Fehlkodierung die Anfrage erst ausgelöst zu haben und verweigern daraufhin die Zahlung.

    Dies ist im § 275 aber nicht geregelt und spielt daher keine Rolle. Allein der Abrechnungsbetrag ist entscheidend. (\"der neue Abs. 1c ist eine vereinfachte Pauschalregelung, die keine Detailgerechtigkeit im Einzelfall gewähren kann\")

    Das BMG hatte dazu eindeutig Stellung bezogen (Hr. Tuschen am 12.12.2007; das Schreiben selbst finde ich nicht, ich habe dies aber in einer Veranstaltung des DGfM erfahren).

    Also kräftig widersprechen und auf Zahlung bestehen.

    Cave: Aufwandspauschale bei Fehlbelegungsfragen: Hier haben wir bereits einmal von der Pauschale Abstand genommen, da im Kurzbericht relevante Angaben gefehlt hatten und dadurch die Prüfung ausgelöst wurde (zwar auch fragwürdig, ob die KK nicht auch mit den relevanten Infos angefragt hätte, aber die Beweislast liegt nunmal beim KH).

    Grüße,

    N. Pollack

    • Offizieller Beitrag
    Zitat


    Original von Selter:
    Hallo,

    da hilft voralllem das Studium dieses Threads.

    http://mydrg.de.dedi694.your-server.de/apboard/thread.php?id=8287#

    Wie immer, bitte vor Erstellen neuer Threads über die Suchfunktion nach bereits bestehenden Informationen suchen.


    Hallo,

    ich hatte bereits auf oben dargestellten Thread hingewiesen und bitte doch darum, dass dort gelesen wird. Das Problem ist bekannt und dort auch schon diskutiert. Ich schließe diesen Thread daher.