Zahlungsverweigerung wg. §115b-Leistung

1. offizieller Beitrag

    Hallo an alle,

    habe heute ein Schreiben der BKK bekommen, worin sie die Zahlung einer stationären Rechnung ablehnen, da es sich hierbei um eine Leistung nach §115b Abs. 1 Satz 2 SGB V handelt. Somit bestände der Anscheinsbeweis, dass die Leistung nicht stationär hätte erbracht werden müssen. Dies führt in Konsequenz zu einer Beweislastumkehr zu Lasten des KH.
    Die BKK fordert uns auf allgemeine Tatbestände für die Notwendigkeit einer stationären Durchführung mitzuteilen.

    Meine Frage dazu ist:
    1. Darf die BKK die Zahlung verweigern?
    2. Ist das nicht Sache des MDK die medizinische Notwendigkeit einer stationären Aufnahme zu prüfen?
    3. Darf ich überhaupt der KK die AEP-Kriterien für die Prüfung zur Verfügung stellen in Bezug auf Datenschutz?
    :sterne:

    Schon mal danke für eure Antworten.

    Grüße
    mema

    Hallo mema,

    im Prinzip dürfen Sie medizinische Sachverhalte nur dem MDK mitteilen. So ist zumindest bei den \"klassischen\" GKV!. Bahn, Post etc. haben schon mal eigene medizinische Sachbearbeiter, die (Adressen) werden Ihnen aber i.d.R. benannt.
    Allgemeine Tatbestände (alleinstehender Pat.) kann man schon mal telefonisch mit der Kasse klären, aber im Vorsicht .....

    Schönen Tag noch

    riol

    Viszeralchirurg/Unfallchirurg

    Hallo Mema,

    zu 1. Die KK darf die Zahlung nicht verweigern.
    2. Ja, nur der MDK darf die Notwendigkeit prüfen, ausser es ist eine \"Tagesaufnahme.
    3. Die AEP-Kriterien faxen wir auch schon mal an die KK, es hilft oft den Sachverhalt zu klären.

    Viele Grüße

    Lorelei

    Viele Grüße.

    Lorelei

    :)

    "Setze Deine Ziele hoch, Deine Erwartungen niedrig und sei positiv überrascht vom Ergebnis"

    Hallo,

    die Fragen sind ja im Grunde schon beantwortet. (Nein, Ja, Jein) Fehlt nur noch eine \"Rechtsquelle\". Nehmen wir das Schreiben des BMG vom 22.02.2008.
    Ich habe es hier trotz längerer Suche nicht gefunden, daher hier als Anhang.

    Damit dürfte es dann klar sein.

    Viele Grüße, J.Helling

    PS: Es gibt ein älteres Urteil soweit ich mich erinnere aus Hannover, das von Kostenträgern machmal angeführt wird. Kann man dann ggf. einmal lesen. Dort steht sinngemäß drin, dass das KH die Gründe für eine stat. Behandlung dokumentieren muss, nicht aber steht darin, dass es diese der KK nennen muss...

    Hallo,

    zur Klarstellung:

    Zitat

    Original von lorelei:
    nur der MDK darf die Notwendigkeit prüfen, ausser es ist eine \"Tagesaufnahme.

    das hätten die Kassen gerne - ist aber nicht so!

    § 39 Abs. 1. S. 1 SGB V: \"Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär (§ 115a) sowie ambulant (§ 115b) erbracht.\" Alle diese Behandlungsformen sind somit ohne Unterschied \"Krankenhausbehandlung\", deren Prüfung nach den Bestimmungen des § 275 SGB V durch den Medizinischen Dienst erfolgt. Eine Sonderregel für \"Tagesaufnahmen\" (was immer das sein soll) existiert nicht.

    Mit freundlichen Grüßen

    Markus Hollerbach

    Hallo,

    die \"Tagesaufnahme\" bedeutet, dass die Aufnahme und Entlassung an einem Tag statt gefunden hat. Ich weiss nicht wie es in anderen Häusern ist, bei uns gibt es leider immer noch, das die Patienten Morgens kommen und Abends wieder nach Hause gehen weil manche Leistungen nur stationär abgerechnet werden dürfen. ?) Lt. Gesetzgeber muss eine stationärer Aufenthalt eine Übernachtung beinhalten sonst darf man es nur ambulant oder vorstationär abrechnen.

    Natürlich habe ich nicht gemeint, dass in solchen Fällen die KK die Prüfung alleine durchführen dürfen. Habe mich nicht klar ausgedrückt. Meine Erfahrung hat mich aber gelehrt, die Anfragen von den KK in den Fällen nicht zu ignorieren sondern versuchen irgendwie auf den kleinen Dienstweg zu klären. Oft klappt es gut, andernfalls - sollten die Fälle zum MDK gehen- sind die Gutachten immer negativ. ?(

    Viele Grüße und ein schönes Wochenende.

    Lorelei

    :i_drink:

    Viele Grüße.

    Lorelei

    :)

    "Setze Deine Ziele hoch, Deine Erwartungen niedrig und sei positiv überrascht vom Ergebnis"

    Zitat


    Original von lorelei:
    Lt. Gesetzgeber muss eine stationärer Aufenthalt eine Übernachtung beinhalten sonst darf man es nur ambulant oder vorstationär abrechnen.

    Hallo Lorelei,
    leider kenne ich kein Gesetz, wo das so drin steht. Es handelt sich vielmehr um Interpretationen und Auslegungen der Gesetze durch die Sozialgerichte.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

    Hallo,

    Zitat

    Original von lorelei:
    Lt. Gesetzgeber muss eine stationärer Aufenthalt eine Übernachtung beinhalten sonst darf man es nur ambulant oder vorstationär abrechnen.

    das ist schlicht und einfach FALSCH, so ein Gesetz gibt es nicht.

    Bei der Beurteilung, ob eine stationäre Behandlung zu Recht stattgefunden hat, darf nicht retrospektiv die Einhaltung irgendwelcher Kriterien abgehakt werden, sondern es muss aus der Sicht des aufnehmenden Arztes geprüft werden, ob die Entscheidung zur stationären Aufnahme vertretbar war oder nicht (daran ändert übrigens auch das bekannte Urteil des Großen BSG-Senats nichts!). Ob die stationäre Behandlung dann letztlich 5 Minuten oder 5 Tage gedauert hat, ist völlig unerheblich.

    Mit freundlichen Grüßen

    Markus Hollerbach