SGB V §16 Ruhen des Anspruchs

Hallo Herr Günther,

wie ist denn die Patientin versichert? Geht für mich aus Ihrem Schreiben nicht hervor.
Ihre Frage sollte eigentlich die zuständige Kasse, denn wenn es die gibt ist sie doch versichert, beantworten können??
Irgendwas begreife ich hier nicht.

Mfg.

Guten Morgen Herr Günther,

meine Zeit als Sofa liegt schon ein bischen zurück, trotzdem versuche ich es mal:
Nach §5 Abs. 1 Satz 4 besteht Versicherungspflicht für Künstler und Publizisten nach den näheren Bestimmungen des Künstersozialversicherungsgesetzes. Ihre Patientin ist also Mitglied der Kasse und mit der Beitragszahlung säumig. nach §16 Abs. 2 Künstlersozialversicherungsgesetz ruht nach einem vorgeschriebenen mahnverfahren jeglicher Leistungsanspruch bis die Rückstände ausgeglichen sind. Bis hierhin gehen die Auffassung der KK und Ihre konform. Dann kommt der entscheidende Dreh bei den weiteren Ausführungen, der damit beginnt: Satz 1 gilt entsprechend für Mitglieder nach den Vorschriften......
Hier wird eine neuer Sachverhalt bzw. ein neuer Personenkreis behandelt, die Ausführungen für die nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Versicherten enden mit dem Pnkt (Satzende), alle danach erfolgenden Ausführungen sind nicht mehr zutreffend, ergo keine Kostenübernahme, auch nicht für Entbindungsfälle (die übrigen, ihre Beiträge selbstzahlenden Mitglieder, die in Verzug sind, haben da mehr Glück).
Ich hoffe doch, dass ich die Kurve bekommen und die Sache richtig verstanden und mitgeteilt habe.

MfG und angenehmen Tag wünscht di-stei

Guten Morgen,

den Ausführungen meines Vorredners di-stei kann ich nur beipflichten. Wie bereits erwähnt scheitert es am \"Satz 1\".

P. S. Für zurückliegende Zeiten, auch wenn nachträglich die Zahlung aller rückständigen Beiträge erfolgt, bleibt es beim Ruhen der Leistungsansprüche!

mit freundlichen Grüßen
Einsparungsprinz

Schönen guten Tag Herr Günther,

di-stei hat Recht, allerdings beziehen sich seine Ausführungen auf § 16 (3a) SGB V und nicht KSVG.

Bei der Interpretation von Gesetzestexten, macht es Sinn, sich die Säzte einzeln und gegliedert darzustellen:

Zitat

• Der Anspruch auf Leistungen für nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Versicherte,
  die mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand sind und trotz Mahnung nicht zahlen,
  ruht nach näherer Bestimmung des § 16 Abs. 2 des Künstlersozialversicherungsgesetzes.
  .
• Satz 1 gilt entsprechend für Mitglieder nach den Vorschriften dieses Buches,
  [...] ,
  ausgenommen sind Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach den §§ 25 und 26 und Leistungen, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind;

In Satz 1 wird für Künstler auf das KSVG verwiesen, alles weitere ist für diesen Personankreis dort zu finden. IM KSVG gibt es aber keine Einschränkung des Ruhens.

Satz 2, der auch die Ausnahmen enthält, gilt also nur für Versicherte nach dem SGB V und nicht für die nach KSVG. Da sich die Ausnahmen nur durch Kommata getrennt in Satz 2 finden, gelten sie auch nur für diesen und nicht für den gesamten Absatz.

Somit scheint mir tatsächlich der Patient oder bei Zahlungsunfähigkeit das Sozialamt gefragt.

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Hallo miteinander.

das komischeist wieder einmal, dass die Kasse bei Aufnahme den Versicherungsschutz bestätigt hat - oder nicht?
Sonst wäre das Problem ja nicht erst mit der Rechnungsstellung aufgetreten - ich würde mal nachforschen ob die Kasse nicht eine Kostenübernahmebestätigung geschickt hat.

Elsa

Hallo Elsa,

ich denke mal nicht, dass die Mitgliedschaftsbestätigung (nichts anderes ist das in den meisten Fällen) das Problem bzw. die Lösung des Problems sein kann. Nach §190 Abs. 5 SGB V endet die Mitgliedschaft nach dem Künstlerversicherungssetzt mit dem Tage, an dem die Versicherungspflicht auf Grund der Feststellung der Künstlersozialkasse endet. Sprich: die gute Dame ist noch versicherungspflichtiges Mitglied, nur ihre Leistungsansprüche ruhen aufgrund ihrer Außenstände. Ich sage mal einfach, sie hat eine EC-Karte und der Dispo ist ausgereizt, alles was an Scheck´s kommt platzt :rotwerd: , trotzdem besteht das Konto weiter.

MfG di-stei

Guten Morgen,

das die KK eine Kostenübernahmeerklärung übermittelt hat ist durchaus vorstellbar denn Mitgliedschaft besteht im Prinzip durch den Sachverhalt da die Künstlersozialkasse gegenüber der KK Beitragsschuldnerin und damit zur Zahlung der Beitrage auch dann verpflichtet ist, wenn die Versicherten ihre Beitragsanteile nicht gezahlt haben.

Somit ist nicht eine fehlende Mitgliedschaft das Problem (wie von di-stei bereits erwähnt) sondern nur die Vorschriften des § 16 Abs. 3a SGB V i. V. m. § 16 Abs. 2 KSVG welche die Vergütung der erbrachten Leistung durch das ausnahmslose Ruhen des Leistungsanspruchs nicht legitimieren.

mit freundlichen Grüßen
Einsparungsprinz