Wiederaufnahme innerhalb 30 Tage

Hallo KaPi,

ergänzend zur Erklärung vielleicht noch:
Die \"BMGS-Leitsätze zur Anwendung der Wiederaufnahmeregelung nach KFPV 2004\" geben einige Hinweise, da wäre das Beispiel 2 der Nr. 5:

Fall 1 F75A
Fall 2 F05A
Fall 3 F05B

Hier erfolgt eine komplette Zusammenfassung, da die Falldaten jeweils für sich betrachet eine Fallzusammenlegung auslösen (Fall 1+2 = Diagnostik –Operation & Fall 2+3 = dieselbe Basis-DRG).

In Ihrem Fall wird jedoch im Schritt 1 nur eine Fallzusammenlegung bei Fall 2+3 ausgelöst.
Die Nr. 1 BMGS-Leitsätze stellt hierzu klar:
\"... Bei mehrfacher Wiederaufnahme ist eine Prüfung gegen bereits in einem ersten Schritt zusammengefasste DRG-Fallpauschalen nicht zulässig ...\"

Ein Zusammenlegung von Fall 1+2 wäre bei Ihnen erst in einem Schritt 2 möglich und ist somit ausgeschlossen.

Hallo Codemaker,

ja, die von Ihnen genannten BMGS Leitsätze dürften noch immer Gültigkeit haben.

Das von Ihnen beschriebene Beisp. 2 der Nr. 5 dieser Leitsätze stellt jedoch den absoluten \"Exoten\" dar. Ich habe diese Konstellation in meiner langjährigen Tätigkeit noch nie prüfen müssen. Verantwortlich dafür dürfte unter anderem die Möglichkeit des KH`s die Rechnungen zeitversetzt übermitteln zu dürfen. So werden schon mal gleich die Aufenthalte 1 und 2 zusammengeführt um einer späteren Fallzusammenführung als \"Multifall\" entgegenzuwirken.

Bitte nicht falsch verstehen, aber auch ich als KK-Mitarbeiter sehe diese vorgehensweise durchaus legal an, weil Sie ja (wenn auch nur indirekt) von der FPV legitimiert wird.

mit freundlichen Grüßen
Einsparungsprinz

Schönen guten Tag Einsparungsprinz,

Zitat

Original von Einsparungsprinz:
Verantwortlich dafür dürfte unter anderem die Möglichkeit des KH`s die Rechnungen zeitversetzt übermitteln zu dürfen. So werden schon mal gleich die Aufenthalte 1 und 2 zusammengeführt um einer späteren Fallzusammenführung als \"Multifall\" entgegenzuwirken.

Ehrlich gesagt glaube ich kaum an diese Ursache. Jedes vernünftige KIS wird inzwischen entweder die Freigabe eines Falles verhindern, wenn ein noch nicht abgerechneter Voraufenthalt besteht oder es wird bei der Freigabe des Voraufenthaltes noch einmal gegen die nachfolgenden Fälle geprüft. Selbst wenn das Krankenhaus-KIS nicht so vernünftig ist, sollte spätestens bei der Krankenkasse der Fall auffallen oder deren Softwarehersteller hat seine Hausaufgaben nicht gemacht. Denn auch bei zusammengeführten Fällen kann ich die Einzelfälle im Datensatz noch auseinandernehmen.

Im Übrigen würde ich mich hüten, Fälle bewusst unkorrekt abzurechnen, weil mit das Risiko viel zu groß wäre, noch nach Jahren in eine Rückzahlungsverpflichtung zu kommen (nach dem aktuellen BSG Urteil zur Nachforderung relativiert sich dieses risiko allerdings wieder.)

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Zitat

Original von Einsparungsprinz:
Verantwortlich dafür dürfte unter anderem die Möglichkeit des KH`s die Rechnungen zeitversetzt übermitteln zu dürfen. So werden schon mal gleich die Aufenthalte 1 und 2 zusammengeführt um einer späteren Fallzusammenführung als \"Multifall\" entgegenzuwirken.

Hallo Einsparungsprinz,
hallo R.Schaffert!

Diese Fälle sind in der Tat selten, aber es gibt sie!

Ihrer Schlussfolgerung (s.o.) kann ich ebenfalls nicht beipflichten – es ist grundsätzlich die DRG- Eingruppierung der Einzelaufenthalte maßgebend (siehe § 2 unten). Die Prüffrist (OGVD oder 30 Tage) des ersten Aufenthalts (für sich allein betrachtet/eingestuft) ist (und bleibt) erst mal maßgebend. Sollte das KH bereits von sich aus eine Zusammenfassung vorgenommen haben, sind nichts desto trotz die Folgeaufenthalte „einzeln“ unter dieser Maßgabe zu betrachten. Durch zeitliche Verzögerung kann ein KH für sich keinen Vorteil erwirken, eine bereits erfolgte Zusammenfassung ist unschädlich.

§ 2 Abs. 4 Satz 1 FPV sagt hierzu folgendes:
\"Bei der Anwendung der Absätze 1 bis 3 ist für jeden Krankenhausaufenthalt eine DRG-Eingruppierung vorzunehmen.\"

Dies würde bedeuten, das ggf. zur Beurteilung einer „Wiederaufnahmekette“ Aufnahme- und Entlassdaten sowie DRG-Eingruppierungen der Einzelaufenthalte zu recherchieren wären, falls Daten „zusammengeführt“ übermittelt würden.

Hallo Forum, hallo Herr Schaffert,

von unberechtigt Abrechnung etc. kann gar keine Rede sein! Völlig legal meiner Ansicht!

Vielleicht habe ich mich etwas umständlich ausgedrückt aber nehmen wir mal das Beispiel 2 von Nr. 5 der \"Leitzsätze vom Bundeministerium (wie bereis von Codemaker angesprochen).

Die Auf. 1 und 2. werden völlig korrekt zusammengeführt. Das KH stellt berechtigt die Rechnung und übermittelt diese zügig an die KK zu Bezahlung. Just nach Ausgang der Rechnung wird der Pat. erneut aufgenommen und Rechnungserstellung ergibt zufällig die gleiche Basis-DRG. Bei einer gleichzeitigen Übermittlung der Rechnung müsste man die Fälle zusammenführen was das KH auch zweifelsohne tun wird (bzw. das System).

Bei meinem beschriebenen Bsp. (erneute Aufnahme nach Rechnungserstellung für den 1. u. 2. Aufenthalt) ist dies gar nicht mgl. Somit kann das KH völlig legal den 3. Aufenthalt seperat abrechnen.

Im Bezug zum Punkt 1 der Leitsätze hier: \"Bei mehrfacher Wiederaufnahme ist eine Prüfung gegen bereits in einem ersten Schritt zusammengefassten DRG Fallpauschale nicht zulässig\" würde es mir nicht im Traum einfallen diesen Fall nachträglich zu prüfen weil ich nicht dazu berechtigt bin und dem KH somit die seperate Abrechnung des 3. Aufenthalts zusteht. Wie bereits beschrieben, \"ein bereits zusammengeführter Fall kann nicht nochmals mit einem erneuten Fall kombiniert werden\".

mit freundlichen Grüßen
Einsparungsprinz

Schönen guten Tag,

in den mir bekannten KISystemen wird in der Tat jeder Aufenthalt als Einzelfall geführt und bei Zusammenführung lediglich logisch verknüpft. Eine Prüfung auf Fallzusammenführung findet daher immer unter den Einzelfällen statt, auch wenn bereits ein zusammengeführter Fall übermittelt wurde. So ist es auch nach meiner Interpretation von der FPV vorgesehen und daher halte ich ein anderes Vorgehen auch nicht unbedingt für korrekt. Dass ein Fall nicht gegen einen bereits zusammengeführten Fall zu prüfen ist, heißt nach meiner Interpretation nicht, dass nicht mehr gegenüber den dahinterstehenden Einzelfällen zu prüfen ist.

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Hallo zusammen,

(zeitlich immer etwas hinterher ...) :augenroll:

„Gegen eine in einem ersten Schritt bereits zusammengefasste DRG-Pauschale...“ bedeutet, dass eine DRG, welche als „neues“ Ergebnis (aus 2 Fällen) für sich betrachtet vielleicht wiederum eine Zusammenfassung auslöst (neue DRG, neue Verweildauer, etc.), nicht erneut herangezogen werden darf z.B. zur Beurteilung eines dritten Falls. Beurteilt wird hier auch nicht die „in einem ersten Schritt bereits zusammengefasste DRG-Pauschale“, sondern die (nennen wir sie alte) DRG Eingruppierung der Einzelaufenthalte.

Knackpunkt ist die neue DRG – diese darf nicht Kriterium für eine weitere Zusammenführung sein – dies soll der Satz aussagen.

Bestes Beispiel: Siehe Beitrag von KaPi gestern – Fall 1 fällt aus der Zusammenfassung heraus, da Fall 1 erst dann in das Wiederaufnahme-Kriterium „medizinisch – operativ“ passte, nachdem er bereits einmal zusammengeführt wurde. Diese neue DRG darf nicht wieder zur erneuten Zusammenführung herangezogen werden.

So schließt sich der Kreis wieder...

Hallo Codemaker, hallo Herr Schaffert,

\"Hut ab\" vor Ihrer Interpretation der FPV sowie Ihre sozialen Einstellung dazu!

Ich kann diese Intepretation nicht teilen und halte mich somit an das Prinzip das ein bereits zusammengeführter Fall nicht nochmals zu kombinieren ist.

einen schönen Feierabend wünscht
Einsparungsprinz

Hallo zusammen,

folgender Fall FZF ja oder nein?? :d_gutefrage:

Auf der inneren Abteilung Diagnose eines Kolonkarzinoms der li. Flexur bei gleichzeitig bestehender Colitis Ulcerosa. Pat. lag dort 5 TAge stationär. MDC: G060B
Vor der OP möchte der Pat. noch mal ein paar Tage nach Hause.
WA nach 3 Tagen.
Bei der OP zeigt sich intraoperativ eine Infiltration im Pankreasschwanzbereich, sodass neben einer subtotalen Kolektomie (bei Colitis Ulcerosa) auch der Pankreasschwanz mit resziert werden muss. Dies triggert im Rahmen der OPS in die MDC G10Z.

Bei der WA handelt es sich weder um eine Komplikation vom 1. Aufenthalt, noch um die gleiche Basis-DRG, noch um die gleiche MDC!!
Medizinisch mag eine FZF naheliegend sein, aber auch nach den Kriterien der FPV?? :sterne:

Wäre für eine Info dankbar :biggrin:

Schönen Tag noch

Hallo,
in derartigen Konstellationen wir immer von Seiten der KK / des MDK´s die Beurlaubung ins Feld geführt.

Argumente dagegen?

Hallo -

MDC (Major Diagnostic Category)

hier: MDC 06 Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane

Hier steht hinsichtlich FZF m.E. zudem die Frage Partitionswechsel und Frage nach \"Ausnahme von Wiederaufnahme\" Oder?

Herzlichst.