Wie muss ein MDK-Gutachten aussehen?

Hallo DRG-Rowdy,

Zitat

Original von DRG-Rowdy:
Aber so schnell kommt man ja auch nicht zum Sozialgericht. Erstmal muss ja das aussergerichtliche Verfahren abgeschlossen sein (Widerspruch, Zweit-GA etc.).

Gibt ein vorgeschriebenes Verfahren?
Mir sind leider derartige Regeln nicht bekannt. Wünsche mir diese auch mit entsprechenden Fristen.

Wir rufen das Sozialgericht erst an, wenn eine KK eine Rechung in der gesetzlichen Frist (+xTage) nicht bezahlt, oder zu einem späteren Zeitpunkt unberechtigter weise verrechnet.

Schönen guten Tag,

Zitat

Original von DRG-Rowdy:
Erstmal muss ja das aussergerichtliche Verfahren abgeschlossen sein (Widerspruch, Zweit-GA etc.).

Einen Widerspruch kann ich nur machen (jedenfalls sinnvoll), wenn mit der Inhalt des Gutachtens bekannt ist. Sonst weiß ich ja gar nicht, wogegen ich widersprechen soll.

Im übrigen finde ich die Diskussion um Übersendung der Gutachten Kindergartenniveau. Als erwachse und professionelle Menschen sollte man sich doch besser um den Inhalt auseinandersetzen, und nicht dauern auf irgendwelchen Nebenkriegsschauplätzen seine Energie vergeuden. Oder?

Im Übrigen gibt es in den meisten Länderen Landesverträge, die die Überprüfung und die damit verbunden rechte und Pflichten regeln. Leider sind sie nach meinem Empfinden nicht immer ausreichend konkret.

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Guten Morgen Allerseits,

ich gebe Hr. Schaffert vollumfänglich recht. Es sollte nicht die Zielrichtung der an diesem Forum beteiligten Personen sein, möglichst viele Sozialgerichtsverfahren zu generieren. Dann ist es also auch müßig, darüber zu diskutieren, wie diese dann ausgehen würden.

@ MiChu: Es gibt kein vorgeschriebenes Verfahren. Insbesondere gibt es kein Vorverfahren, wie bei einem Leistungsbescheid der Krankenkasse gegenüber einem Versicherten. Theoretisch kann die Krankenkasse z. B. nach der Vorlage eines MDK-Gutachtens das Krankenhaus auf Rückzahlung verklagen. Macht natürlich keinen Sinn und da sind wir wieder bei meinem ersten Absatz bzw. bei Hr. Schafftert!

Einen schönen sonnigen Tag an Alle! :sonne:

Hallo,

Zitat

Original von Michael Bauer:
Theoretisch kann die Krankenkasse z. B. nach der Vorlage eines MDK-Gutachtens das Krankenhaus auf Rückzahlung verklagen.

Wir haben das Problem das eine KK auf Basis des ersten Gutachtens sofort verrechnet. Es wird gar nicht abgewartet ob Argumente gegen das Gutachten vorgebracht werden oder nicht.

Was würden Sie in so einem Fall tun?

Hallo MiChu,
ich würde zuerst mal das Gespräch mit der Führung der KK suchen. Sofern das nichts fruchtet, weil die KK auf stur stellt, würde ich an Ihrer Stelle die Fälle heraussuchen, bei denen Sie sich sicher sind, dass Sie Recht bekommen und jeweils Klage zum Sozialgericht erheben.
Ich denke, dass die KK ihre Vorgehensweise dann recht schnell umstellen wird.

Hallo -

hier mein Vorschlag:

1. etwas Ärgern
2. (für die nach Erfolg beim WS dann vorgenommenen (Rück-)Zahlungen des zuvor verrechneten \"strittigen Betrages\") die üblichen Verzugszinsen erheben.

Herzlichst.

Hallo,

ich kann die Argumente, dass es sich um \"good will\"-Leistungen handelt, wenn Gutachten inhaltlich dem Leistungserbringer bekanntgegeben werden, dass es sich um verwaltungsinterne Verfahren ohne jegliche Normen handeln soll,... nicht so recht nachvollziehen.

Zum einen befinden wir uns in der Bundesrepublik Deutschland, und es gelten von vornherein die üblichen gesellschaftlichen Normen und Werte. Dazu gehört z.B. dass man von einem offiziellen Schriftstück erwarten darf, dass es nicht handschriftlich (und somit nicht für jedermann sofort leserlich) daherkommt und dass eine Unterzeichnung stattfindet, die den Namen und die Stellung des Verfassers erkennen lässt. Es ist selbstverständlich (und auch ein Zeichen der allgemeinen Wertschätzung des Gegenübers), dass man sich umfassend mit den Sachverhalten und Argumenten seines Gegenübers auseinandersetzt und nicht einfach unbewiesene Vermutungen oder gar Behauptungen aufstellt, ohne sich die Mühe zu machen, seine Sichtweise tatsächlich zu hinterfragen und sich wirklich mit dem Behandlungsfall auseinanderzusetzen.

Gerade dies gehört zum anderen aber zur Funktion eines Gutachters, erst Recht, wenn es sich um einen ärztlichen Gutachter handelt. Die ärztliche Berufsordnung gilt hier uneingeschränkt, und nicht umsonst steht in §275 SGB V auch unmissverständlich, dass die MDK-Gutachter \"nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen\" sind, eben gerade keine \"Verwaltungsinterna\" sein sollen... Gutachten sind nach der Berufsordnung für Ärztinnen und Ärzte ganz eindeutig sorgfältig zu erstellen. Dazu gehört, dass man sich ein umfassendes Bild zu der betreffenden Fragestellung der Krankenkasse (Prüfauftrag) machen muss.
Es gibt ganz klar eine rechtliche Norm, das Gutachten dem Leistungserbringer zu übermitteln. Dies ist jedoch nicht Aufgabe der Krankenkasse, sondern des MDK. Auch dies ganz klar geregelt in §277 SGB V. Das Ergebnis der Begutachtung ist ein Gutachten, und ein Gutachten beinhaltet immer auch eine Argumentationskette, wie der Gutachter zu seiner Meinung gekommen ist.

Mir liegt es völlig fern, die Krankenkassen oder die Gutachter des MDK pauschal anzugreifen. Jeder erfüllt in unserem Sozialsystem die Aufgaben, die ihm übertragen worden sind. Es gibt viele positive Erfahrungen, die wir täglich mit Mitarbeitern der \"Gegenseite\" machen, aber es gibt immer wieder auch ganz schlimme Beispiele von vermeintlichen \"Gutachten\".

Diese schlimmen Beispiele von vermeintlichen \"Gutachten\" akzeptieren wir nicht, sondern geben diese an die Kostenträger zurück mit der Bitte um Erstellung eines fundierten Gutachtens. In der Regel folgt dies dann auch und nach ein paar Rückläufern findet dann auch ein \"Umdenken\" statt und man macht die Arbeit gleich vernünftig. Andernfalls muss man sich eben -auch das ist hier schon angeklungen- vor dem Sozialgericht treffen. Aber komische Gutachten einfach so hinzunehmen ist sicherlich nicht der richtige Weg.

Gerade auch in Anbetracht der Tatsache, dass wir uns im Bereich Sozialwesen/Sozialversicherung/Sozialrecht bewegen, sollen wir von der Idee her den sachfremden Aufwand möglichst gering halten. Darauf haben auch die Urteile des Bundessozialgerichts immer wieder abgestellt. Das gilt nicht nur für die Mitwirkungspflicht der Leistungserbringer, sondern eben auch für die Kostenträger selbst und die Gutachter des MDK.

So, jetzt ist der Beitrag hier sehr lang geworden. Aber es hat mich schon sehr stark bewegt zu lesen, dass die MDK-Gutachter und die Kostenträger praktisch tun und lassen könnten, was sie wollen. Dem ist eben nicht so!
Man möge mir das lange und ggf etwas hitzige Pamphlet also bitte verzeihen...

Allen einen schönen Feierabend!

Guten Morgen -

DR. René Holm: besonders Bemerkenswert ist m.E. in diesem Zusammenhang, der ja auch hier geäußerte \"Denk\"ansatz die Übermittlung von GA als eine Art Mittel zur Herstellung einer \"Gesprächsebene\" zu verwenden.

Herzlichst.

Hallo Forum,

diese Thema passt zwar nicht ganz exakt hier rein, ich wollte aber keinen neuen thread eröffnen.

Sachlage: Anzeige der KK, das bestimmte Diagnosen, Prozeduren bzw. VWD angezweifelt werden. Später (aber fristgerecht) Schreiben des MDK mit exakt dieser Angabe. Das Schreiben wurde von einer Sekretärin erstellt und unterschrieben, eine Mitwirkung eines Arztes fehlt offensichtlich.

Meine Frage (explizit auch an Kollegen von MDKs):
Ist dies rechtmäßig ? Und wenn ja, wie wird dies begründet ?

Frage an das Forum:

Wenn dies nicht rechtmäßig ist (und davon gehe ich aus), wie verhält es sich dann mit der Prüffrist ?

Einerseits wird von den KH zunehmend höhere Anforderungen an die Dokumentation gefordert, andereseits sehen wir derzeit einen Verfall der Dokumentation bei § 275 Prüfanzeigen. Das kann es ja nun wirklich nicht sein.

Ich freue mich auf die Diskussion

Gruß

Hallo Forum,
ich denke bei der Prüfmitteilung nach § 275 Abs. 1 c SGB V handelt es sich nicht um einen medizinischen oder ärztlichen Vordruck sondern um einen Verwaltungsablauf, der zum einen die Aufnahme einer Prüftätigkeit und zum anderen den Inhalt des Prüfvorganges darstellt.
Den Inhalt des Prüfvorganges gibt die Krankenkasse vor, so dass ich an der Praxis, diesen originalgetreu wiederzugeben, nichts schlimmes finden kann. Insgesamt ist die ärztliche Beteiligung dabei entbehrlich.
Herzliche Grüße

Schönen guten Tag Herr Schemmann,

Zitat

Original von schemmi:
Sachlage: Anzeige der KK, das bestimmte Diagnosen, Prozeduren bzw. VWD angezweifelt werden. Später (aber fristgerecht) Schreiben des MDK mit exakt dieser Angabe. Das Schreiben wurde von einer Sekretärin erstellt und unterschrieben, eine Mitwirkung eines Arztes fehlt offensichtlich.

Im Gesetz steht, dass die Prüfanzeige \"durch den MDK\" erfolgen muss, nicht \"durch einen Arzt des MDK\".

Zitat

Original von schemmi:Meine Frage (explizit auch an Kollegen von MDKs):
Ist dies rechtmäßig ? Und wenn ja, wie wird dies begründet ?

Deshalb sehe ich hier auch kein rechtliches Problem. Ich kann verstehen, dass Sie hier gerne \"auf Augenhöhe\" behandelt werden möchten. Bei uns wird die Kodierung und auch der allergrößte Teil der MDK-Begutachtungen durch nichtärztliche Kodierkräfte bestritten. Deshalb sehe ich das gelassener.

Und ehrlich: Wollen Sie hier wirklich in einen - nach meiner Ansicht - Nebenkriegsschauplatz ihre Energie reinstecken? Solange - rein formal - der Weg über den MDK - welcher Mensch auch immer dort Stempel und Unterschrift draufsetzt - eingehalten wird, möchte ich an diesem Punkt kein Problem draus machen.

Ich wünsche noch einen schönen Tag,