Transportkosten bei Verlegung in (akut-) Geriatrie

R. Schaffert

Schönen guten Tag allerseits,

leider habe ich bei meiner Recherche weder in der Urteilsdatenbank noch hier im Forum etwas zu dem folgenden Problem gefunden:

Eine Krankenkasse fordert bei einer Reihe von Verlegungsfahrten Geld von uns, da sie die \"zwingende medizinische Notwendigkeit\" nach § 60 Abs. 2 Satz 1 nicht anerkennt und daher die Kosten vom Krankenhaus zu tragen wären.

Es handelt sich fast immer um eine Verlegung in die akutgeriatrische Abteilung entweder unseres zweiten Standortes (eigenes Krankenhaus mit eigener IK) oder eines anderen Krankenhauses. Das Argument, dass wir diese Abteilung nicht vorhalten und es aus unserer Sicht deshalb zwingend notwendig ist, die Patienten zu verlegen, lässt die Kasse nicht gelten. Sie argumentiert damit dass wir ein Haus der Grund- und Regelversorgung seien und die Verlegungen immer in Häsuer der Regelversorgung, also einer niedrigeren Versorgungsstufe stattfänden (gibt es in Hessen überhaupt nocht diese Versorgungsstufen in dieser Form ? )

Hat jemand bereits Erfahrungen mit solchen Anfragen oder sogar im besten Fall ein Urteil ?

Vielen Dank, Ich wünsche noch einen schönen Tag,

DRG-Recht

Hallo Herr Schaffert,

mit Ihrem Problem der Verlegung von KH zu KH hat sich die Rspr. wirklich noch nicht allzu oft befassen müssen. Die einzigen Urteile, die ich zu § 60 II 1 gefunden habe sind:
SG Dortmund vom 21.07.2009 - S 8 KR 89/09
BSG vom 02.11.2007 - B 1 KR 11/07 R

Ich fürchte, diese Urteile werden Ihre Frage nicht abschließend klären aber vielleicht einen ersten Hinweis geben können. Daher zitiere ich aus dem Kommentar zu § 60 SGB V von Becker/ Kingreen (dort Rn. 14):

\"Grundsätzlich fallen auch Fahrten zur Verlegung in ein anderes, meist wohnortnahes Krankenhaus unter [Abs. II S.1] Nr.1. Voraussetzung ist aber, dass auch die Verlegung selbst zwingend medizinisch erforderlich ist (nicht ausreichend sind daher allein wirtschafltiche oder organisatorische Erwägungen der beteiligten Krankenhäuser) oder die Krankenkasse zustimmt.\"

Spontan fällt mir nur ein, dass Sie auf dieser Grundlage argumentieren könnten, dass, wenn eine Verlegung in ein wohnortnahes Krankenhaus aus medizinischen Gründen einen priviligierten Beförderungsfall darstelle, dies erst recht gelten müsse, wenn eine Verlegung aus medizinischen Gründen in eine Fachklinik erfolge. Die Verlegung dürfte zumindest dann zwingend medizinisch erforderlich sein, wenn das aufnehmende Haus über Mittel verfügt, die Sie als verlegendes Haus nicht vorhalten, im Behandlungsfall der Patienten aber erforderlich sind, um das spezifische Behandlungsziel zu erreichen.

Problematisch könnte die Frage werden, ob es sich bei der Verlegung um eine \"eigenwirtschaftliche Handlung\" handelt, auch wenn die aufnehmende Klinik zwar ein eigenständiges KH ist, aber zu Ihrem Verbund gehört.

Mit freundlichen Grüßen
DRGRecht

TT

Zitat

Original von R. Schaffert:
Sie argumentiert damit dass wir ein Haus der Grund- und Regelversorgung seien und die Verlegungen immer in Häsuer der Regelversorgung, also einer niedrigeren Versorgungsstufe stattfänden (gibt es in Hessen überhaupt nocht diese Versorgungsstufen in dieser Form ? )

Hallo - wenn ich sie richtig verstehe sieht die kranke Kasse also eine Verlegung nur in eine höhere Versorgungsstufe als gerechtfertigt an?

Ich würde mich auf \"unseren\" (M/V) Vertrag gemäß § 112 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 Nr. 15GB V über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung
beziehen dort steht zu diesem Thema unter:

§6
Verlegung,Verbringung
(1) Wird bei der Aufnahmeuntersuchung oder im Verlauf der Behandlung festgestellt, dass es medizinisch notwendig und zweckmäßig ist, die Krankenhausbehandlung in einem anderen Krankenhaus durch- oder fortzuführen, ist die Verlegung des Versicherten in eines der nächsterreichbaren, geeigneten und nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser unverzüglich zu veranlassen.
(2) Eine Verlegung liegt vor, wenn mindestens zwei Krankenhäuser die Weiterbehandlung eines Patienten realisieren, der binnen 24 Stunden nach seiner Entlassung im abgebenden Krankenhaus vom aufnehmendem Krankenhaus aus demselben Krankheitsgrund aufgenommen wird.
(3) Eine Verlegung liegt nicht vor, wenn zur Mitbehandlung ein anderes Krankenhaus in Anspruch genommen wird, und der Versicherte am selben Tag, spätestens jedoch innerhalb von 24 Stunden, in das entsendende Krankenhaus zurückkehrt (Verbringung).

Alle im Zusammenhang mit der Verbringung entstehenden Kosten sind allgemeine Krankenhausleistungen und im Innenverhältnis zwischen den leistungserbringern zu regeln soweit keine abweichende Regelung durch Gesetz oder Verordnung besteht.

Mehr nicht.

Herzlichst.

Admin

Hallo Reinhard,

es gab doch mal ein Schreiben von Herrn Tuschen (allerdings zu Verlegung - Rückverlegung und Berechnung 2. FP), welches - synoptisch - in diesem Zusammenhang darauf abstellte, dass ausschließlich zu klären sei, ob die medizinische Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung bestehe. Falls ja, sei die 2. Fallpauschale zu berechnen. Ich erinnere aus dem Stegreif leider nicht mehr, ob auch die Transportkosten darunter fielen.

Viele Grüße
sendet
Burkhard

Nagel

Guten Morgen,
wir hatten seinerzeit auch häufiger Probleme mit Verlegungsfahrten, die häufig auch äquivalent zur Frage der Notwendigkeit einer Verlegung an sich aufgeworfen wurden. Wir haben dabei regelmäßig damit argumentiert, dass es - wie von meinen Vorrednern angeführt - lediglich darum geht, ob eine stationäre Behandlungsnotwendigkeit vorliegt. Da als Plankrankenhaus für diese Patienten eine Aufnahmepflicht besteht, ist die Aufnahme im zweiten Haus rechtens. Da gleichzeitig eine medizinische Notwendigkeit der stationären Behandlung vorliegt, geht somit auch der Transport zu Lasten der Krankenkasse. Eine wie auch immer verstandene Berücksichtigung von Versorgungsstufen ist m.E. nicht zu fordern. Ganz im Gegenteil: So wird doch meist von KK und/oder MDK mit \"unserem gestuften Versorgungssytem\" argumentiert, wenn es darum geht, besonders frühzeitige Entlassungen aus dem stationären Bereich oder auch mal Verlegungen von Intensivstation auf IMC bzw. Normalstation zu fordern - dann muss gleiches auch für Verlegungen aus \"höheren\" in \"niedrigere\" Versorgungsstufen gelten, gerade im Hinblick auf die Ressourcen der höheren Versorgungsstufe, die für Patienten mit komplexeren Erkrankungen benötigt werden. Damit hatten wir bislang jede (!) dieser Forderungen zurückgewiesen.
Herzlichen Gruß
L. Nagel

Michael Bauer

zusammen,
die Rechtslage ist bei den Fahrtkosten anders als bei den stationären Behandlungskosten. Bei der Kostenübernahme von Fahrtkosten sieht § 59 SGB V vor, dass Verlegungsfahrten nur dann übernommen werden, wenn eine zwingende medizinische Notwendigkeit für die Verlegung besteht. Es reicht nicht aus, dass weiterhin stationäre Behandlungsbedürftigkeit besteht.
Das klassische Beispiel hierfür ist nun mal die \"Bergauf-Verlegung\", z. B. vom erstbehandelnden Haus zur OP ins Herzzentrum, o.ä.

R. Schaffert

Schönen guten Tag allerseits,

vielen Dank für die vielen Hinweise.

@Herrn Bauer: Ich gebe Ihnen Recht, dass stationäre Behandlungsbedürftigkeit und \"zwingende medizinische Notwendigkeit\" bei Verlegung nicht unbedingt übereinstimmen müssen. Wenn allerdings die Weiterbehandlung in der erforderlichen Fachabteilung nicht möglich ist, weil sie beispielsweise mangels Versorgungsauftrag nicht vorgehalten wird, so liegt aus meiner Sicht die \"zwingende medizinische Notwendigkeit\" augenscheinlich vor.

Wen es interessiert: Ich stelle hier einmal mein Antwortschreiben ein:

Zitat

Sehr geehrte Damen und Herren,

vielen Dank für Ihr oben genanntes Schreiben. Leider kann ich in der Sache Ihren dort ausgeführten Erläuterungen und Begründungen weiterhin nicht zustimmen.

Grundlage Ihrer Forderung ist, dass Sie die „zwingende medizinische Notwendigkeit“ der aufgeführten Verlegungstransporte bezweifeln.

Insbesondere bezweifeln Sie die zwingende medizinische Erforderlichkeit der Verlegung im Sinne von § 60 Abs. 2 Nr. 1 SGB V bei einer – unstrittig (!) – medizinisch erforderlichen Krankenhausbehandlung in einer Fachabteilung, die nicht zum Versorgungsauftrag des verlegenden Krankenhauses gehört. Wenn tatsächlich die Verlegung zu einer medizinisch notwendigen Behandlung, die im verlegenden Krankenhaus nicht durchgeführt werden kann, nach Ihrer Ansicht keine „zwingende medizinische Notwendigkeit“ nach § 60 Abs. 2 Nr. 1 SGB V darstellt, dann besteht in diesem Punkt allerdings eine grundsätzlich unterschiedliche Rechtsauffassung zwischen uns.

Selbst wenn die zwingende medizinische Notwendigkeit der Verlegung in Frage stünde, so handelt es sich hier um eine medizinische Fragestellung. Daher ist die Krankenkasse nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 verpflichtet, „bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung […] eine gutachterliche Stellungnahme des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung einzuholen“. In der von Ihnen als Anlage vorgelegten Begründung zum Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG, BT Drucksache 15/1525) wird unter den Ausführungen zu Nummer 37 (§ 60), Doppelbuchstabe aa explizit ausgeführt, dass die Entscheidung über das Vorliegen zwingender medizinischer Gründe beim behandelnden Arzt liegt und die Krankenkasse dies „unter Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen überprüfen lassen“ kann. Entsprechende einzelfallbezogene gutachterliche Stellungnahmen bezüglich der medizinischen Notwendigkeit der von Ihnen aufgeführten Krankenhausverlegungen liegen mir nicht vor.

Ihr Argument, dass von Ihnen ausschließlich Transporte in eine niedrigere Versorgungsstufe aufgelistet seien, kann ich ebenfalls nicht nachvollziehen. In keiner der für unser Krankenhaus gültigen Rechtsvorschriften, also weder im Hessischen Krankenhausgesetz, noch im allgemeinen oder speziellen Teil des Hessischen Krankenhausrahmenplanes und auch nicht im Planfeststellungsbescheid des Hessischen Sozialministeriums für unser Haus findet sich ein Hinweis auf die von Ihnen genannten Versorgungsstufen. Selbst wenn es diese Vorsorgungsstufen in Hessen gäbe, so kann aus der Verlegung in eine niedrigere Versorgungsstufe nicht per se auf eine fehlende medizinische Notwendigkeit geschlossen werden.

Dass die Diagnosen im verlegenden und aufnehmenden Krankenhaus übereinstimmen, entspricht den gültigen Abrechnungsregeln bei Weiterbehandlung der ursprünglichen Erkrankung und ist ebenfalls kein Beweis für eine fehlende medizinische Notwendigkeit der Verlegung.

Ich verstehe durchaus Ihre Besorgnis über die statistische Zunahme der Verlegungstransporte und der damit verbundenen Kosten. Ich betrachte dies als eine Folge der zunehmenden – politisch gewollten - Spezialisierung der Krankenhäuser. Vor allem teile ich Ihre Auffassung, dass die Gelder der gesetzlichen Krankenversicherung in erster Linie der unmittelbaren Behandlung und Patientenversorgung zugute kommen sollten. Gleichzeitig kann es nach meiner Auffassung nicht im Interesse der Krankenversicherung und erst recht nicht im Interesse Ihrer Versicherten und unserer Patienten sein, wenn die medizinisch erforderliche Weiterbehandlung und damit das Erreichen des Behandlungszieles an der Übernahme der Kosten für den dafür erforderlichen Transport scheitert. Ich bitte ebenfalls zu bedenken, dass auch die weitere Auseinandersetzung über die vorliegenden Transportkosten erheblichen Verwaltungsaufwand verursacht und letztlich der Patientenversorgung weitere Ressourcen entzieht, insbesondere wenn darüber ein Rechtsstreit erforderlich sein sollte.

Insgesamt sehe ich aus den oben genannten Gründen und vor allem ohne eine einzelfallbezogene Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung weiterhin keine Rechtsgrundlage für Ihre Forderung. Gegen eine eventuell von Ihnen beabsichtigte Aufrechnung erhebe ich daher weiterhin vorsorglich Einrede. Sollten Sie auf Ihrer Forderung bestehen, steht Ihnen der Rechtsweg offen.

Mit freundlichen Grüßen,

Reinhard Schaffert

Alles anzeigen

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Michael Bauer

Hallo Hr. Schaffert,

mit diesem Schreiben ist alles gesagt - mein Kompliment dazu.

Ihr Beispiel ist von meinem nicht so weit weg, da das verlegende Haus in meinem Beispiel ja auch mangels Versorgungsauftrag keine Herz-OPs durchführt! Einer möglichen rechtlichen Klärung würde ich an Ihrer Stelle gelassen entgegensehen.