HD Änderung durch Krankenkasse ohne MDK rechtens?

Hallo,

ich weiß nicht, ob ich helfen kann. Ich hoffe, andere Forumsteilnehmer werden Ihnen die richtigen Schritte aufzeigen können.
Das ist schon ein starkes Stück seitens der Kasse!

Hallo gesm,

dass die Kasse mal einen Versuchsballon startet - na ja.
Entscheidend ist für mich, ob sie nur die Knochenmetastasen behandelt haben oder auch eine sysetemische Therapie durchgeführt haben. Auf welcher Fachabteilung die Aufnahme stattfand ist dabei nicht entscheidend. Wenn sie nicht systemisch behandelt haben ist der Ressourcenverbrauch der Rtx sicher höher als alles andere das gemacht wurde. Sie müssen jedoch um eine Prüfung durch den MDK bitten und der Kasse mitteilen, dass sie nicht einverstanden sind - gilt natürlich nur für GKV.
Handelt es sich um eine PKV - dann müssen sie um eine Entbindung von der Schweigepflicht ersuchen und mit der Kasse direkt diskutieren.

Gruß Elsa

Hallo gesm,

die Regelungen des §275 SGB V sind eindeutig.

Fragen Sie doch mal nach auf welcher Rechtsgrundlage die KK hier handelt.

Wenn Sie eine Antwort erhalten, stelle Sie diese doch bitte ein.

Die Kasse hat Ihre Argumentation bzw. Rechtsgrundlage bereits benannt:

\"Gemäß DKR 2201f ist in diesem FAll.....\"

Ich würde an Stelle des KH prüfen, ob die DKR seitens der KK richtig angewandt wurde. Sollte das der Fall sein Änderung der Rechnung. Sofern die DKR aufgrund Ihrer Unterlagen nicht zieht, würde ich entsprechend gegenargumentieren.

Allerdings sollte man sich nicht zu schnell auf den §275 beziehen. Da dieser die inhaltliche Prüfung umfasst. Bei Kodierfehlern gemäß DKR ist keine MDK-Prüfung notwendig.

Schwammig ist leider nur die Auslegung der DKR und ob die speziellen Regelungen der DKR korrekt angewendet wurden oder nicht.

Liebe Mitschreiber,

bevor das SGB V bemüht wird ist mal zu prüfen, ob es anwendbar ist.
Eine Kasse die erst mal nicht zahlt scheint ja eher eine PKV zu sein. Die GKV hat binnen 30 Tagen die Rechnung zu bezahlen - ich weiß es gibt Ausnahmen.
Weiterführende Informationen seitens des Threadstarters wären wohl hilfreich.

Gruß Elsa

Hallo,

Zitat

Original von DRG-Rowdy:
\"Bei Kodierfehlern gemäß DKR ist keine MDK-Prüfung notwendig.\"

Und wer, bitte, entscheidet, ob ein Kodierfehler besteht? Der Mitarbeiter der Kasse? :augenroll:

Hallo allerseits,

gesm:

Zitat

\"Eine MDK Vorlage halten wir in diesem FAll nicht für erforderlich.\"

Einfachste Lösung: lassen Sie die 6-Wochen-Frist verstreichen; hat die Kasse den MDK dann immer noch nicht beauftragt, schreiben Sie ein nettes Brieflein und weisen auf die Rechtslage hin. Das Geld ist Ihnen dann sicher.

Elsa: wenn eine Kasse auf den MDK verweist, kann es sich ja nicht um eine Private KV handeln.

DRG-Rowdy:

Zitat

Bei Kodierfehlern gemäß DKR ist keine MDK-Prüfung notwendig.

Das ist schlicht und einfach komplett falsch (und anno 2011 einfach nur noch peinlich)!

Auch wenn es Ihnen nicht passt, aber das BSG hat schon vor Jahren festgestellt, dass den Kassen ein eigenes Prüfrecht nicht zusteht, dies ergibt sich eindeutig aus den Bestimmungen des § 275 SGB V: bei \"Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung\" ist zwingend der MDK einzuschalten.

Mit freundlichen Grüßen

Markus Hollerbach

Vielen Dank, Herr Hollerbach, für diese klare Aussage!

Guten Morgen,

Zitat

Original von DRG-Rowdy:
Bei Kodierfehlern gemäß DKR ist keine MDK-Prüfung notwendig.

(..)

Allerdings sollte man sich nicht zu schnell auf den §275 beziehen. Da dieser die inhaltliche Prüfung umfasst.

Wie sollte man die korrekte Anwendung der DKR ohne inhaltliche Prüfung beurteilen wollen? Meine Glaskugel gibt das nicht her....

Der EINZIGE Fall, bei dem ich auf das übliche Verfahren verzcihten würde, ist die Doppelkodierung einer nur einmalig zu kodierenden Maßnahme, die durch die Funktionen systembdingt manchmal zur Höhergruppierung führt.

Alles ander MUSS IMMER auch inhaltlich bewertet werden.

Gruß

merguet

Hallo Zusammen,

anscheinend habe ich mich etwas unklar ausgedrückt. Ich versuche es nochmal.
Als Beispiel die Orbitafraktur. Die beiden OPS 5-16 und 5-76* sind Gegenseitig als Exklusivum gekennzeichnet (bei Erbringung am selben Tag).

Sofern in einer Rechnung auf einen Tag beide OPS kodiert werden, handelt es sich um eine nicht mögliche Kodierung. Hier würde ich die Rechnung zurückweisen (nicht kürzen) mit dem Hinweis auf die DKR.

Welche OPS korrekt ist, ist dann natürlich nur über das KH festzustellen, bzw. im Rahmen der neu eingestellten Rechnung mit den geänderten Kodierdaten, über den MDK im Verfahren nach § 275

Das ich es mir als Laie nicht anmaße medizinische Daten zu beurteilen (vor allem ohne Unterlagen) ist glaube ich selbstredend.

Wenn hierzu jemand einen schlüssigeren Begriff als Kodierfehler parat bin ich gerne bereit dazuzulernen.