Hallo Forum,
Ich bin aktuell mit zwei Fällen befasst, in denen der MDK Aachen (gleiche Gutachterin) bei vergleichbarem Sachverhalt zu einer unterschiedlichen Einschätzung kommt.
Fall 1:
Stationäre Aufnahme eines Kleinkindes zur schlafmedizinischen Diagnostik, weil die Mutter bei dem Kind eine nächtliche Schnappatmung bemerkt hatte. Sämtliche Untersuchungen waren unauffällig. Wir hatten uns hierfür die Hauptdiagnose Z03.8 (Ausschluss einer schlafgebundene Atmungsstörung) entschieden. Die MDK Gutachterin hielt in diesem Fall die Diagnose R06.88 (sonstige und nicht näher bezeichnete Störung der Atmung) für richtig. Begründung: "Die stationäre Aufnahme und Diagnostik erfolgt, nachdem der Mutter bei dem Kleinkind eine nächtliche Schnappatmung aufgefallen war. Eine Ursache für das Aufnahme veranlassende Symptome benennt die Klinik nach Abschluss der Diagnostik nicht, sodass in Behandlungsfall entsprechend den Vorgaben der DKR D002 das Aufnahme veranlassende Symptom zu kodieren ist."
Fall 2:
Stationäre Aufnahme ebenfalls eines Kleinkindes zur Schlaflabor-Diagnostik, da die Eltern eine röchelnde Atmung und Atemaussetzer von einigen Sekunden im Schlaf beobachtet hatten. Als weiteres Symptom wurde über einen übermäßiges Schwitzen berichtet. Außerdem bestand eine Durchschlafstörung. Wie im ersten Fall waren das alles anamnestische Angaben, welche zur Diagnostik mit der Frage auf das Vorliegen eines obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms geführt haben. Auch bei diesem Kind waren die Untersuchungen unauffällig. In diesem Fall haben wir uns dazu entschieden, als Aufnahme veranlassendes Symptom die geräuschvolle Atmung mit R06.5 (Mundatmung, Schnarchen) zur Hauptdiagnose zu machen. Hier möchte die Gutachterin jedoch jetzt Z03.8 als Hauptdiagnose sehen.
In der Erstbegutachtung beschränkte sich die Begründung auf dem Satz: "Die stationäre Aufnahme erfolgte Z.A. Schlafapnoesyndrom bei anamnestisch beobachteten Atemaussetzern von einigen Sekunden und Röcheln."
Nach unserem Widerspruch erfolgte dann im zweiten Gutachten eine ausführliche Begründung: "die seitens der Klinik vorgeschlagen Hauptdiagnose ist nicht objektiviert und wird durch die klinische Diagnostik sogar widerlegt.... bei nur fremdanamnestisch angegebenen nicht objektivierten Symptom und Aufnahme mit Verdacht auf Schlafapnoesyndrom... wird im Behandlungsfall nicht empfohlen, dem Widerspruch stattzugeben. In die die DKR, die der Widerspruch zitiert, ist nur anwendbar wäre auch im Behandlungsfall akzeptiert worden, wenn es sich um ein nachvollziehbares, objektiviert es Symptom gehandelt hätte.
In beiden Fällen ergibt sich durch die jeweils gewünschte Veränderung der Hauptdiagnose ein geringerer Erlös - wer hätte das gedacht.
Grundsätzlich bleibt die Frage interessant, inwieweit lediglich anamnestisch berichtete Symptome, welche sich bei der Aufnahme nicht objektivieren lassen, aber letztendlich den Grund für die stationäre Aufnahme darstellen, Hauptdiagnose sein können. Hier würde mich die Meinung des Forum interessieren.
Mit besten Grüßen aus Köln