Hallo Medman2,
mit Ihren Problemen bei dem Verständnis der BSG-Urteile sind Sie nicht alleine...
Der Umstand, dass der 1. Senat hier scheinbar mit zweierlei Maß misst und einerseits eine Verwirkung zu Lasten der KKen innerhalb der "kurzen 4jährigen Verjährungsfrist" idR verneint, dann aber andersherum bei den Rechnungskorrekturen der KH maximal 2 Jahre bis zur Verwirkung annimmt, erscheint widersprüchlich. Begründet wird dies insbesondere damit, dass das KH ja sämtliche Infos zur ordnungsgemäßen Verschlüsselung (sprich die Patientenakte) vorliegen hat, während die KK zunächst nur die 301er Daten hat. Natürlich kann man hier auch anders argumentieren, in Ihrem Beispielsfall kann ich den "Fehler" AOP-Port nach stat. Behandlung ja auch allein anhand der 301er-Daten erkennen, die KK kommt aber erst aufgrund von BSG-Urteilen auf den Trichter, hier etwas zu monieren. Das BSG würde hier dann aber wohl wieder darauf abstellen, dass ja der ursprüngliche Fehler beim KH liegt, weshalb die Rechnung eigentlich gar nicht fällig war, ergo keine Verwirkung...
Guten Wochenstart...
RA Berbuir
Neues vom BSG / LSG
-
Kmies -
3. April 2003 um 11:53 -
Erledigt
-
-
Ahaa, so ist das also.
-
Terminbericht von gestern ist online! Überraschung: sämtliche AWP waren unberechtigt und das LSG Bayern bekommt für seine Entscheidungen zur Aufrechnung auch noch nen Einlauf verpasst ("objektiv willkürlich")... :wacko:
-
Zitat von BSG
Der Anwendungsbereich dieser gegen missbräuchliche Prüfbegehren gerichteten, eng auszulegenden Norm erfasst nach allen Auslegungsmethoden nur Prüfbegehren, die mit Hilfe des MDK die Wirtschaftlichkeit der Behandlung kontrollieren sollen.
soso, was hatte der Gesetzgeber hierzu noch gesagt:
Als Beitrag zum Bürokratieabbau wird die übermäßige
Nutzung der Einzelfallprüfung durch den Medizinischen
Dienst bei der Abrechnung von stationären Fällen einge-
dämmt. Durch die Einführung einer sechswöchigen Frist
und einer Aufwandspauschale werden Anreize für ein
zielorientierteres und zügigeres Prüfverfahren gesetzt.
[...]
Um einer ungezielten und übermäßigen Einleitung von Be-
gutachtungen entgegenzuwirken, wird mit Satz 3 eine Auf-
wandspauschale von 100 Euro eingeführt. Diese ist von der
prüfungseinleitenden Krankenkasse an das Krankenhaus zu
entrichten. Die Aufwandspauschale ist nach Satz 3 für alle
diejenigen Krankenhausfälle zu zahlen, in denen die Einzel-
fallprüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungs-
betrags durch die Krankenkasse führt. Die Verpflichtung zur
Zahlung einer Aufwandspauschale durch die Krankenkasse
entsteht somit grundsätzlich unabhängig davon, ob eine
Rechnung bereits beglichen ist oder nicht. Das betroffene
Krankenhaus hat der jeweiligen Krankenkasse die Auf-
wandspauschale in Rechnung zu stellen; zur Vermeidung
unnötigen bürokratischen Aufwands ggf. in Form einer Sam-
melrechnung.
Das Recht der Krankenkassen zur Einleitung erforderlicher
Prüfungen bleibt durch die Einführung einer Aufwandspau-
schale für die Prüfung nicht minderbarer Rechnungen unbe-
nommen. Mit der Pauschale wird eine vereinfachte, aber un-
bürokratische Regelung verfolgt. Sie kann deshalb keine
Detailgerechtigkeit in jedem Einzelfall gewährleisten. So
sind aufgrund von Umfang und Komplexität der Kodierre-
geln Fehlabrechnungen mit zu hohen oder zu niedrigen
Rechnungsbeträgen grundsätzlich nicht auszuschließen.
Dennoch können Krankenkassen, die ihre Einzelfallprüfung
gezielt durchführen, Mehrausgaben weitgehend vermeiden
wie man dann "nach allen Auslegungsmethoden" zu dem Ergebnis des 1. Senats kommt, verstehe ich leider immer noch nicht, mal sehen, ob die Urteilsbegründungen mehr als die bisherigen selbstreferentiellen Zirkelschlüsse enthalten und ob wenigstens eines der beteiligten KH den Gang nach Karlsruhe wagt... -
Hallo und AArrGH!
Urteil klingt wie von einem ein Kind, dass sein eigens fantasierten Rechtsbegriff (sachlich-rechnerisch) auf Gedeih und Verderb durchdrücken und legitimieren will...man hätte ja Fehler eingestehen müssen?! oder aber umformulieren sollen...
versteht nix mehr...
Rokka -
halt falsch, Kinder sind ja mehr einsichtig nach Hinweisen auf evtl. nicht richtig sein der eigenen Meinung, ...also doch eher verbohrter Apparat...
-
schön ist auch, dass nach dem BSG offenbar frühestens ab 01.01.2016 die 6-Wochenfrist für Kodierprüfungen gilt. Dabei gibt es aber doch seit dem 01.01.2015 schon die PrüfvV, die explizit auch die Kodierung einbezieht (vgl. § 4), heißt das dann, dass die PrüfvV mangels gesetzlicher Grundlage insoweit nicht gilt und führt das dann dazu, dass auch die 4-Wochen-Übersendungsfrist für KHs bei Kodierungsprüfungen nicht gilt, oder ist die PrüfvV insoweit nur teilunwirksam und wie ist das bei Mischprüfungen (Verweildauer+OPS)...? Ich bin gespannt, ob wir dazu etwas in den Urteilsgründen lesen (ein nicht-angreifbares obiter dictum mag der 1. Senat doch so gerne), oder man sich das für die nächste Welle aufgespart hat...
-
Hallo Herr Berbuir,
Sie sollten die Herren in den schwarzen Roben nicht auf weitere Gedanken bringen. An Fantasie scheint es dort nicht zu mangeln.
Viele Grüße
Medman2
-
medman2: beim BSG trägt man karmesinrot
mal etwas anderes, das OLG Jena hat sich mit der Frage befasst, ob ein MDK-Arzt in einem Haftungsverfahren zwischen Pflegeheim und KK als gerichtlicher Sachverständiger beauftragt werden darf oder ob dem der Anschein der Befangenheit entgegenstehen könnte:
Aufgrund des auch für den MDK-TH relevanten, rechtlichen und tatsächlichen, über die Medien auch in breiten Bevölkerungsschichten und bei den politisch Verantwortlichen bekanntgewordenen und kontrovers diskutierten Befundes, liegen aus der Sicht des Ablehnenden im vorliegenden Fall jedenfalls dann genügend objektive Gründe vor, die nach der Meinung einer ruhig und vernünftig denkenden Partei Anlass geben, an der Unvoreingenommenheit oder Unparteilichkeit der vom Landgericht vorgesehenen Sachverständigen zu zweifeln, wenn der Umstand mit berücksichtigt wird, dass diese ihre gutachterlichen und sonstigen Tätigkeiten für den MDK-TH hauptamtlich und erstere nicht als externe Gutachterin (vgl. § 279 Abs. 5 HS. 2 SGB V) erbringt im vorliegenden streitigen Verfahren aber gleichwohl vom Gericht als Gutachterin außerhalb des Systems der Sozialversicherung i. e. S. vorgesehen ist und dies trotz der Tatsache, dass eine der Prozessparteien Trägermitglied des MDK-TH ist.ich meine mich zu erinnern, dass es auch Sozialgerichte gab, die MDK-Ärzte als Gutachter heranziehen...
-
medman2: beim BSG trägt man karmesinrot
Hallo Herr Berbuir,
vielen Dank für den Hinweis. Gut, jemanden zu haben, der der Aufführung schon einmal beigewohnt hat.
Beim OLG Jena sollte man wohl besser schwarz wählen. Bei roten Roben wäre zu befürchten, dass sich die schwarzen Punkte, die auch in Urteilsbegründungen zu finden sein sollten, auf die Roben verflüchtigt haben und das würde die Autorität des Gerichts sicher untergraben.
Viele Grüße
Medman2
-
Hallo Herr Berbuir,
wie ist das eigentlich in der Jurisdiktion geregelt. Bedarf es einer Herleitung aus anderen Bereichen, dem Zusammenhang oder z.B. aus der geschichtlichen Entwicklung, wenn das Gesetz einen Tatbestand klar ersichtlich regelt?
Viele Grüße
Medman2
-