Aufwandspauschale bei angebotenem aber nicht durchgeführtem Falldialog ohne nachfolgende MDK-Prüfung

  • Werte Forumsteilnehmer,

    wie beurteilen Sie die Situation im Hinblick auf die Prüfpauschale, wenn z.B. vom Kostenträger im Rahmen einer Fallprüfung ein Falldialog angeboten wird, dieser jedoch nicht stattfindet und im Anschluss keine MDK-Prüfung vom Kostenträger eingeleitet wird. Es erfolgt auch keine Kürzung des Rechnungsbetrages.

    Ist dann eine Aufwandspauschale fällig?

    Auf Ihre Meinungen bin ich gespannt.

    Viele Grüße

    Medman2

  • Zitat

    keine MDK-Prüfung

    Moin,

    warum dann AWP?

    Gruß

    merguet

  • Hallo medman2,

    m. E. wird die AWP doch nur fällig, wenn der MDK mit der Prüfung beauftragt worden war und eben diese Prüfung zu keiner Minderung des Abrechnungsbetrages geführt hat. Solange "nur" ein Falldialog mit der Kasse geführt wird - oder eben auch nicht - ist der MDK doch gar nicht involviert. :!: § 275 SGB V greift demzufolge nicht.

    Grüße von der heute sehr diesigen Ostseeküste! ;)

  • Hallo Frau Svamp,

    nach § 4 der PrüfvV wird ein Prüfverfahren gemäß § 275 Absatz 1c SGB V durch die Mitteilung der KK eingeleitet. Dies ist bereits die Prüfung (siehe z.B. § 5 Abs. 5 PrüfvV: Bei Einigung im Falldialog "endet das Prüfverfahren"). Sie beginnt nicht erst mit Involvierung des MDK.

    Nach der Einleitung des Prüfverfahrens ist optional ein sogenanntes Vorverfahren möglich. Das Vorverfahren ist definiert als Korrektur der Datensätze und/oder Falldialog. Für den Fall einer erfolgreichen Beendigung durch das Vorverfahren gibt es keine Aufwandspauschale (§ 5 Abs. 7 PrufvV).

    Falls das optionale Vorverfahren nicht erfolgt ist oder das Vorverfahren erfolglos durchgeführt wurde, ist in jedem Fall der MDK zu beauftragen (§ 6 Abs. 1 PrüfvV).

    Wenn die KK dies entgegen der PrüfvV nicht durchführt, kann sie nicht unter Berufung auf dieses vereinbarungswidrige Verhalten die Aufwandspauschale verweigern. Das erneute Befasstwerden mit dem Vorgang verursacht beim Krankenhaus immer einen Verwaltungsaufwand. Zudem werden bei uns die Falldialoganfragen auch immer dem verantwortlichen Arzt zur Beurteilung vorgelegt.


    Viele Grüße


    Medman2

    4 Mal editiert, zuletzt von medman2 (18. März 2016 um 21:44)

  • Nachtrag:

    Die PrüfvV regelt auf der Grundlage des § 17c Abs. 2 KHG das Nähere zum Prüfverfahren gemäß § 275 Ab. 1c (siehe Titel der PrüfvV sowie § 2 Abs. 1 PrüfvV).

    Die PrüfvV ist verbindlich für Krankenhäuser, Krankenkassen und MDK (§ 2 Abs. 2 PrüfvV).

    § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB v bestimmt zwar "Als Prüfung nach Satz 1 ... jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses ... , mit der die Krankenkasse den Medizinischen Dienst beauftragt und die eine Datenerhebung durch den Medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert." Dies sagt aus, dass jede Prüfung des MDK mit Datenerhebung eine Prüfung nach Satz 1 ist, nicht jedoch umgekehrt.

    Satz 4 bezieht sich auch nur auf Satz 1, nicht auf Satz 3: "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten."

    Nur für den Fall, dass im Vorverfahren eine Einigung erzielt wird, ist die Aufwandspauschale gemäß § 5 Abs. 7 PrüfvV vereinbarungsgemäß ausgeschlossen. Für andere Fälle ist für mich kein Ausschluss ersichtlich.

    Viele Grüße

    Medman2

  • Lieber Medman2,

    stellen Sie beim Gespräch mit den Kassen, ob Sie das mal Falldialog nennen oder nicht, überhaupt 300€ in Rechnung?
    Das ist hier ungewöhnlich. Und selbst wenn Ihrer Herleitung semantisch in Ordnung wäre: wozu würde das führen?
    Das Gespräch mit den Kassen, egal über welches Problem, würde dadurch sicher nicht befördert.

    Nur der MDK würde sich freuen. Und im Zweifelsfalle intensiver, umfangreicher und im Sinne der Kassen erfolgreicher prüfen.

    Ich halte diesen Ansatz nicht für zielführend.

    Gruß

    W.

  • Hallo Willis,

    wenn das Gespräch mit den Kassen mit einer Einigung abgeschlossen wird, stellen wir nichts in Rechnung.

    ...

    Das ist hier ungewöhnlich. Und selbst wenn Ihrer Herleitung semantisch in Ordnung wäre: wozu würde das führen?
    Das Gespräch mit den Kassen, egal über welches Problem, würde dadurch sicher nicht befördert.

    Nur der MDK würde sich freuen. Und im Zweifelsfalle intensiver, umfangreicher und im Sinne der Kassen erfolgreicher prüfen.
    ...

    Zunächst einmal ging es mir um die Rechtslage.

    Nun, am einfachsten ist der Prüfungseinstieg für die Kasssen, wenn grundsätzlich kostenfrei. Dies ist aber meines Erachtens eben weder vorgesehen noch vereinbart.

    Das direkte Gespräch mit den Kassen unterhöhlt in der Tat den MDK. Wenn der sich dann ggf. auch noch ärgert, kommt man in der Tat in Versuchung, auf die 300 € zu verzichten ;-).

    Viele Grüße

    Medman2


  • wie beurteilen Sie die Situation im Hinblick auf die Prüfpauschale, wenn z.B. vom Kostenträger im Rahmen einer Fallprüfung ein Falldialog angeboten wird, dieser jedoch nicht stattfindet und im Anschluss keine MDK-Prüfung vom Kostenträger eingeleitet wird. Es erfolgt auch keine Kürzung des Rechnungsbetrages.

    Das erneute Befasstwerden mit dem Vorgang verursacht beim Krankenhaus immer einen Verwaltungsaufwand. Zudem werden bei uns die Falldialoganfragen auch immer dem verantwortlichen Arzt zur Beurteilung vorgelegt.

    Hallo medman2,

    wenn der Kostenträger den Falldialog anbietet, er aber nicht stattfindet, haben Sie den doch abgelehnt, oder? Wenn es so ist, verstehe ich nicht, warum er vorher dem behandelnden Arzt vorgelegt wurde.
    Ist zwar hier nicht Thema, aber kommt mir nicht schlüssig vor. Oder habe ich etwas überlesen?
    Lehnen Sie doch direkt ab und dann kann der Kostenträger an den MDK. Sorry für OT, aber ich sehe hier Doppelaufwände im Prozess.

  • Hallo Simon,

    man muss ja nicht grundsätzlich jeden Falldialog ablehnen.

    Es kann durchaus sinnvoll sein, den Falldialog im Einzelfall abzulehnen, weil der Fall eindeutig ist und damit die Aufwandspauschale fällig wird. Es kann durchaus auch sinnvoll sein, zwecks Einschätzung damit den kodierverantwortlichen Arzt zu befassen.

    Unabhängig davon, ob ein Arzt damit befasst wird, entsteht aufgrund der Prüfung zusätzlicher Aufwand. Dafür war laut Gesetzgeber die Aufwandspauchale vorgesehen.

    "Lehnen Sie doch direkt ab und dann kann der Kostenträger an den MDK" Das sehe ich gerade nicht so. M.E. muss der Kostenträger dann den MDK involvieren, so zumindest die PrüfvV, selbst wenn ich den Falldialog "blind" ablehne und damit den Aufwand meinerseits gering halte.

    Viele Grüße

    Medman2

    Einmal editiert, zuletzt von medman2 (24. März 2016 um 21:36)