Kasse fordert Folge-Gutachten an - Rechtsgrundlage

    Liebe Mitdenker,

    wir erhielten jetzt von einer ganz bestimmten Kasse in zwei Fällen ein Folgegutachten, das die Kasse selbst in Auftrag gegeben hatte, nachdem ihr das erste Gutachten nicht gefallen hatte. In einem der beiden Fälle hatten wir schon im März per Datenträgeraustausch die Mitteilung bekommen, dass die Abrechnung in Ordnung ist und bezahlt wird. Im zweiten Fall hatten wir noch keine Mitteilung, aber der Kasse scheint sie vorgelegen zu haben, denn auch hier stand "Folgegutachten" darüber. Beide Folgegutachten lehnen die stationäre Notwendigkeit der Fälle grundsätzlich ab.
    Ungeachtet dessen, dass diese Folgegutachten aus Textbausteinen zusammen gesetzt sind, die den Fällen m.E. nicht gerecht werden, frage ich mich: auf welcher Rechtsgrundlage darf die Kasse das? Und wie sollte sich der Leistungserbringer dazu verhalten? Natürlich können wir klagen, aber muss man das Vorgehen akzeptieren? Ich muss sagen, ich bin ganz schön schockiert von solchem Verhalten der Krankenkasse.

    Freundliche Grüße

    E. Kosche

    Guten Morgen,

    die KK wird sich hierauf berufen:

    Zitat von PrüfvV

    § 8 Entscheidung der Krankenkasse nach MDK-Gutachten

    1 Die Krankenkasse hat dem Krankenhaus ihre abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsanspruch mitzuteilen.
    2 Wenn die Leistung nicht in vollem Umfange wirtschaftlich oder die Abrechnung nicht korrekt war, sind die wesentlichen Gründe darzulegen.
    3 Die Mitteilungen nach Satz 1 und 2 haben innerhalb von 9 Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige nach § 6 Absatz 3 zu erfolgen.
    4 Die Regelung des Satzes 3 wirkt als Ausschlussfrist.
    5 § 7 Absatz 5 Satz 4 bleibt unberührt.


    Die KK akzeptiert das MDK-Gutachten nicht und stellt es strittig. Somit erfolgt die erneute Beauftragung des MDK zur Begutachtung. Einzig die 9 Monate als Ausschlussfrist müssen eingehalten werden.

    Als letzter Weg bleibt Ihnen da sicherlich nur das Klageverfahren.
    Vorher können Sie natürlich Widersprüche schreiben, Inkl. ärztlicher Stellungnahmen und hoffen, dass die KK darauf eingeht.
    Meistens werden Sie nach der letztendlichen Entscheidung jedoch nur den Standardtextbaustein "Nach § 8 PrüfvV ist ein Widerspruchsverfahren nicht vorgesehen." als Antwort erhalten.

    Einen ruhigen Montag wünscht,
    F15.2

    Grüße aus dem Salinental

    Einmal editiert, zuletzt von F15.2 (4. Juli 2016 um 09:35)

    Danke, F15.2,

    vor allem für den guten Wunsch eines ruhigen Montags - kann man/frau gebrauchen!

    Aber in dem ersten Fall hat die Krankenkasse uns ja bereits ihre abschließende Entscheidung im März mitgeteilt. Insofern meine Frage, ob sie dann nach 3 Monaten diese Entscheidung wieder umstoßen darf.
    Dafür gibt es nach meinem Verständnis nach § 8 keine Möglichkeit. Eine abschließende Entscheidung ist abschließend - daraufhin hatten wir diesen Fall für uns auch abgeschlossen. Haben andere ähnliche Erfahrungen gemacht?

    Freundliche Grüße
    E. Kosche

    Hallo,

    wurde in dem einen Fall per DTA explizit "abschließende Entscheidung" o.ä. genannt?
    Ich könnte mir vorstellen das es am Ende auf genau solche Formulierungen ankommt.

    Gruß
    F15.2

    Grüße aus dem Salinental

    Hallo F15.2,

    der Text lautete: "Rechnung nach MDK akzeptiert." Im Falle einer Zustimmung bedarf es nach § 8 ja keiner weiteren Erläuterung. Auch alle anderen Mitteilungen per DTA haben keine andere Formulierung.
    Danach hatte die Kasse die Rechnungssumme tatsächlich auch bezahlt und schreibt nun in ihrem neuen GA:
    "Im vorliegenden Fall liegt eine gutachterliche Stellungnahme des MDK vor. Hiermit treffen wir unsere Leistungsentscheidung entsprechend der sozialmedizinischen Empfehlung in diesem Gutachten ...
    Unser MBEG vom 10.30.2016 wird damit gegenstandslos. Die von uns bereits gezahlte Rechnung wird mit dem heutigen Datum von uns aus um unseren Erstattungsanspruch korrigiert ..."


    Ich denke, damit drückt die Kasse aus, dass es im März eine abschließende Entscheidung war. Sonst hätten sie die Rechnung damals nicht voll oder nur unter Vorbehalt bezahlt.

    Freundliche Grüße aus der Lausitz
    E. Kosche

    Hallo Frau Kosche,

    wenn ich Sie richtig verstanden habe, hat die Kasse zumindest in dem einen Fall (mit der Mittelung im März) vorgängig einen Teil oder die gesamte Rechnungssumme nicht bezahlt ("Danach hatte die Kasse die Rechnungssumme tatsächlich auch bezahlt...."). Das ist ohne eine Beggründung m.E. nicht zulässig.


    Sofern in der Mitteilung der Kasse vom März kein Vorbehalt geltend gemacht wurde, handelt es sich m.E. um eine abschließende Mitteilung.

    Die weitere Prüfung wäre dann eine erneute Prüfung, bei der die 6-Wochenfrist einzuhalten wäre, was kaum der Fall sein dürfte.


    Viele Grüße

    Medman 2

    Einmal editiert, zuletzt von medman2 (4. Juli 2016 um 16:42)

    Hallo,
    wir hatten am Montag eine Begehung durch den MDK. Hier hat der Gutachter eine stationäre Notwendigkeit begutachtet und befunden, dass die OP bei Z.n. LAE von 2000 und ASA III gegeben ist.
    Die Begutachtung wird dann von beiden Seiten an dem Tag unterschrieben.
    Jetzt bekomme ich die Mitteilung vom MDK, dass die Kasse eine Revision beauftragt hat.
    Geht das?

    Viele Grüße
    NaSchu

    Dieser Fall war als erstes im Falldialog, da hat der Kasse meine Antwort offenbar schon nicht gepasst.
    Anschließend haben Sie das dem MDK übergeben, der hier anhand der Akte geprüft hat.
    Auch die Begutachtung zweifelt man an.
    Nun die Revision.
    Was ist denn das für eine Zusammenarbeit?

    Aber eins beruhigt....es sind immer wieder die selben Kassen.

    Der MDK Gutachter vor Ort kann der Kasse nur eine medizinische Empfehlung geben. Das ist auch grundsätzlich so. Der MDK entscheidet keine Fälle, das dürfte er ohne Zustimmung der Kasse auch gar nicht. Insofern hat die Kasse immer das Recht, einen anderen Leistungsentscheid zu treffen, als der MDK vorschlug.
    Wenn das häufiger vorkommt, stellt sich natürlich die Sinnfrage bezüglich der Begehung.
    Offen ist derzeit m.W. Aber ob Sie verpflichtet sind, dem MDK erneut Unterlagen zur Verfügung zustellen. Falls Sie es nicht machen und es hinter entschieden wird, sie hätten doch gemusst, würden sie aber wohl nach PrüfvV den Fall wegen unvollständiger Unterlagen auf jeden Fall verlieren. Also 50/50 Chance mit hohem Risiko ( ich hoffe, es kommt rüber, was ich meinte).

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

    Zitat von Breitmeier

    Der MDK Gutachter vor Ort kann der Kasse nur eine medizinische Empfehlung geben. Das ist auch grundsätzlich so. Der MDK entscheidet keine Fälle, das dürfte er ohne Zustimmung der Kasse auch gar nicht. Insofern hat die Kasse immer das Recht, einen anderen Leistungsentscheid zu treffen, als der MDK vorschlug.
    Wenn das häufiger vorkommt, stellt sich natürlich die Sinnfrage bezüglich der Begehung.
    Offen ist derzeit m.W. Aber ob Sie verpflichtet sind, dem MDK erneut Unterlagen zur Verfügung zustellen. Falls Sie es nicht machen und es hinter entschieden wird, sie hätten doch gemusst, würden sie aber wohl nach PrüfvV den Fall wegen unvollständiger Unterlagen auf jeden Fall verlieren. Also 50/50 Chance mit hohem Risiko ( ich hoffe, es kommt rüber, was ich meinte).

    Wenn der MDK nicht alle Fragen der Kasse beantwortet hat, kann die Kasse einen Folge-Auftrag beauftragen, da der ursprüngliche Auftrag nicht komplett bearbeitet wurde.