Kostenerstattung vom MDK

  • Hallo Medman2,


    Die konkret gestellten Fragen hat Pfeffi155 eingangs dargestellt.

    Nochmal: „ ist die DRG korrekt“ impliziert für mich eine Vollprüfung aller ICD und OPS.

    Die zweite Frage „ Sind die ND korrekt“ lässt die OPS außen vor. Insofern sind wir uns einig, dass die Angabe von zwei Fragen hier eigentlich unnötig ist, weil die ND‘s vollständig in der ersten Frage enthalten sind.

    Die unkonkrete Benennung des Prüfgegenstands ist bisher nicht strafbewehrt, jedenfalls wurden hierzu hier bisher keine Urteile benannt.

    Wenn die Nebendiagnose J91 aufgrund fehlender KHS -Unterlagen gestrichen wurde, gibt es nur 2 Möglichkeiten:

    Entweder der MDK hat hierzu keine Unterlagen angefordert oder das Krankenhaus hat die dafür angeforderten Unterlagen nicht geschickt. Dies folgt für mich aus §7 PrüfvV:

    „2Bei einer Prüfung im schriftlichen Verfahren kann der MDK die Übersendung von Kopien der Unterlagen verlangen, die er zur Beurteilung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt. 3Dabei kann sowohl der MDK die angeforderten Unterlagen konkret benennen als auch das Krankenhaus die aus seiner Sicht zur Erfüllung des konkreten Prüfauftrages erforderlichen Unterlagen ergänzen.“


    Für die Erfolgsaussichten einer Klage halte ich diese Unterscheidung schon für wichtig.

    Da die Klinik ja zumindest einige Unterlagen geschickt haben muss ( Anerkennung der anderen beiden ND) hat sie die Prüfung m.E. Als grundsätzlich korrekt anerkannt.

    Darauf bezog sich mein vorheriger Beitrag, dass bei Zweifeln an der Rechtmäßigkeit der Prüfungseinleitung eigentlich gar keine Unterlagen geschickt werden dürften, sondern ein Gericht eingeschaltet werden müsste...

    Übrigens bestimmt letztlich nicht die Prüfmitteilung der Kasse sondern nur der MDK das Ausmaß der Prüfung, da er den Prüfgegenstand ausweiten darf ( s. §6 PrüfvV).

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • ... Insofern sind wir uns einig, dass die Angabe von zwei Fragen hier eigentlich unnötig ist, weil die ND‘s vollständig in der ersten Frage enthalten sind.

    Hallo Herr Breitmeier,

    ich habe Derartiges, insbesondere den Inhalt des Kausalsatzes, nicht geäußert. Insoweit besteht keine Einigkeit zwischen uns.

    ... Die unkonkrete Benennung des Prüfgegenstands ist bisher nicht strafbewehrt, jedenfalls wurden hierzu hier bisher keine Urteile benannt.

    ... Dabei kann sowohl der MDK die angeforderten Unterlagen konkret benennen als auch das Krankenhaus die aus seiner Sicht zur Erfüllung des konkreten Prüfauftrages erforderlichen Unterlagen ergänzen.

    (Hervorhebung durch Verfasser)

    Es geht nicht um Strafe. Wer den Prüfgegenstand nicht hinreichend konkretisiert, nimmt dem Krankenhaus die Möglichkeit, aus seiner Sicht erforderliche Unterlagen zu ergänzen (Pfeffi155:"... weil ja konkret nur nach zwei bestimmten Nebendiagnosen gefragt wurde"). Ich denke, wir können davon ausgehen, dass bei der Aktenanforderung nicht (so) konkret (wie möglich) auf die J91 Bezug genommen wurde.

    ... Da die Klinik ja zumindest einige Unterlagen geschickt haben muss ( Anerkennung der anderen beiden ND) hat sie die Prüfung m.E. Als grundsätzlich korrekt anerkannt.

    Darauf bezog sich mein vorheriger Beitrag, dass bei Zweifeln an der Rechtmäßigkeit der Prüfungseinleitung eigentlich gar keine Unterlagen geschickt werden dürften, sondern ein Gericht eingeschaltet werden müsste...

    Angesichts der Rechtsprechung des 1. Senats ist der Einwand der Unrechtmäßigkeit einer Prüfung illusorisch. Mit Ihrem "vorherigem Beitrag" zu "Zweifeln an der Rechtmäßigkeit der Prüfungseinleitung "meinen Sie vermutlich

    • "... leuchtet mir die Taktik derjenigen KHS nicht ein, die sich erst die Arbeit machen, bewusst weniger Unterlagen zur Verfügung zu stellen, als zur umfänglichen Beantwortung der Fragen notwendig sind, nur um dann in einem zweiten Schritt bei den Kassen ein Nachverfahren mit neuen Unterlagen zu „erbetteln“. Konsequent wäre es doch m.E. nur, wenn das KHS es auf eine Verrechnung/ Klage ankommen ließe ..."

    ... Übrigens bestimmt letztlich nicht die Prüfmitteilung der Kasse sondern nur der MDK das Ausmaß der Prüfung, da er den Prüfgegenstand ausweiten darf ( s. §6 PrüfvV).

    Da sind wir jetzt tatsächlich einig.


    Übrigens widerspricht dieses Vorgehen der klassischen Rolle eines Gutachters.


    Viele Grüße


    Medman2

  • Hallo Medman2,


    Zu Ihren Zitaten:

    Ich hatte einige Ihrer Statements ( z.B. #31 und 36) so interpretiert, dass auch Sie der Meinung wären, die ND- Frage sei eine Teilmenge der DRG Frage. Wenn Sie das anders sehen, akzeptiere ich Ihre Meinung natürlich und wir sind uneins.

    Gleiches gilt für die Konkretisierung des Prüfgegenstandes. „Strafbewehrt“ sollte in diesem Zusammenhang ausdrücken, dass das KHS höchstwahrscheinlich nicht mit dem alleinigen Verweis auf eine unkonkrete Befundanforderung vor Gericht obsiegen kann ( sondern dass es letztlich auf die medizinischen Fakten ankommt, wie schon merguet schrieb).

    Ansonsten möchte ich jetzt erstmal weitere Infos von Pfeffi155 zur Unterlagenanforderung abwarten.


    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Hallo Herr Breitmeier,

    schön, dass wir jetzt in zwei Punkten einig sind, in einem davon dahingehend, dass wir in dieser Sachfrage uneinig sind ;-)


    Viele Grüße

    M2

  • Hallo,

    nach PrüfvV sind die zu prüfenden Diagnosen konkret anzugeben. Das wurde in Ihrem Fall nicht gemacht. Die Prüfung der J91 ohne Anzeige der Erweiterung (mit der Möglichkeit der Ergänzungslieferung) wäre daher unzulässig. Aber ob das irgendjemand interessiert?

    Hallo Herr Horndasch,


    ich stimme Ihnen da voll und ganz zu. Für alle Fälle ab 01.01.2017 ist klar geregelt, dass entsprechend der Aufzählung nach §4 Satz 2, 3. Punkt PrüfvV nur die konkret benannten Diagnosen bzw. OPSe geprüft werden dürfen.
    Derzeit lehne ich alle Gutachten ab, die ohne Anzeige der Erweiterung anderes streichen, ändern oder sonst was damit machen.


    Weiter sollten wir alle wissen, dass das Tool zur Erstellung der Prüfanzeigen nach einen Katalog mit Kapiteln und Unterklassifikationen aufgebaut ist.

    So kann der Prüfgegenstand bzw. der Nebendiagnosen alleine nie erscheinen, da diese im Kapitel "Ist die DRG korrekt?" klassifiziert ist.


    Vielleicht können sich einige meiner Dokumentarskollegen an die Einteilungen nach Eltern- und Kinderelementen in bestimmten Klassifikationen erinnern. (oder auch Heading und Subheading).


    Damit gilt für mich die Frage "Ist die DRG korrekt?" eh nicht als Prüfgegenstand, sondern nur als Prüfüberschrift und hat keinen Prüfung auslösenden Charakter.


    Man bedenke, dass der MDK all seine Gutachten in der gleichen Datenbank erstellt und eben entsprechen der Überschrift die entsprechende Vorlage erscheint. DRG - Einzelfallentscheidung - Pflegegrad - Arbeitsunfähigkeit ...


    In diesem Sinne wünsche ich allen ein schönes Wochenende.


    Ihr Morbus MedCo

    Es lebe die Klassifikation!



    Ihr Morbus MedCo


    Verrücktsein vereinfacht Vieles

  • Das ist korrekt - da kommen schon mal 10 - 15 / Tag zusammen.
    Aber es macht einen Heidenspaß :)


    In einem anderen Thread schlug ein Kollege vor, wir sollten vielleicht alle eine Klagewelle zum 1 Mai veranstalten. Mit diesem Vorgehen könnten wir schon ne Ladung hinbekommen.


    Mir tun jedoch wirklich die Sachbearbeiter und Richter der SGs auf allen Stufen leid, denn die müssen den ganzen Mist ausbaden, egal von welcher Seite er kommt.


    Ich träume längst von ruhigeren Zeiten ...

    Es lebe die Klassifikation!



    Ihr Morbus MedCo


    Verrücktsein vereinfacht Vieles