Kostenerstattung vom MDK

  • Hallo zusammen,


    kann mir jemand sagen, wie es in manch anderen Krankenhäusern gehandhabt wird? Langzeitbeatmungsfälle werden vom MDK fast immer geprüft. Die Akten dazu sind sehr, sehr dick und der MDK verlangt desöfteren Kopien davon. Eine Mitarbeiterin bringt tagelang damit zu, um diese zu kopieren und dem MDK zuzustellen. Mich interessiert sehr, wie das in anderen Krankenhäusern generell gehandhabt wird bzw. wenn Kopien erstellt werden, ob man dem MDK den Aufwand in Rechnung stellen kann.

    Danke im Voraus für die Antworten!

    Liebe Grüße

    Simone

  • Hallo Simone,


    Eine solche Kostenerstattung ist im Gesetz und der PrüfvV nicht vorgesehen. Von daher glaube ich nicht, dass Sie vom MDK Geld bekommen werden.

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Guten Morgen,


    s. § 276 Abs. 2 SGB V:

    "Haben die Krankenkassen oder der Medizinische Dienst für eine gutachtliche Stellungnahme oder Prüfung nach § 275 Absatz 1 bis 3 erforderliche versichertenbezogene Daten bei den Leistungserbringern angefordert, so sind die Leistungserbringer verpflichtet, diese Daten unmittelbar an den Medizinischen Dienst zu übermitteln."


    s. § 7 PrüfvV:

    "Der MDK und das Krankenhaus sollen sich darauf verständigen, ob die Prüfung vor Ort oder im schriftlichen Verfahren erfolgt. Ist eine Verständigung nicht möglich, entscheidet der MDK, ob er von seiner Befugnis nach § 276 Absatz 4 SGB V zu einer Prüfung vor Ort Gebrauch macht. In den übrigen Fällen erfolgt eine Prüfung im schriftlichen Verfahren."


    Die Prüfung per Unterlagenversand ist als "favorisiertes" Prüfmittel bereits in der PrüfvV hinterlegt.

    Eine Kostenerstattung ist nicht vorgesehen, anders sieht es da im PKV-Bereich aus, da man sich dabei im BGB bzw. VVG bewegt.


    Je nach (Archiv-)Digitalisierungsgrad des Krankenhauses stellt die Bereitstellung an sich auch keinen größeren Aufwand dar.


    Zusätzlich, mit Abrechnung der Aufwandspauschale in Höhe von 300 € bei positiven MDK-Gutachten haben Sie ihre Kopierkosten bereits erhalten. ;)


    VG

    F15.2

    Grüße aus dem Allgäu ^^

  • Hallo liebes Forum,


    ich hoffe ich bin unter dieser Überschrift nicht ganz fehl am Platz.


    Ich habe eine Frage zur Streichung einer Nebendiagnose.


    Die Fragestellung der KK lautete:

    - Ist die DRG korrekt?

    - Ist die Hauptdiagnose korrekt? M35.8#

    - Ist/ sind die Nebendiagnosen korrekt? Die Nebendiagnosen I08.0, I73.0 sind nicht im Krankheitsverlauf ersichtlich.


    Da wir Aktenprüfungen haben, wurden alle Unterlagen, die zur Prüfung der angefragten Diagnosen relevant waren mitgeschickt. Jetzt kam das Gutachten zurück und die Nebendiagnose J91* wurde gestrichen, welche einen Schweregrad ausgelöst hat. Dadurch kommt es zu einer ordentlichen Erlösminderung.

    Darauf hin habe ich mit der KK telefoniert. Nun meinte die Mitarbeiterin, dass sobald nach der DRG gefragt wird, alles geprüft werden darf. Stimmt das????

    Ich weiß ja, dass der MDK eine Prüfgrunderweiterung vornehmen kann ohne diese anzuzeigen. Hab ich wenigstens eine gute Argumentationsgrundlage ein Nachverfahren zu erreichen, weil ja konkret nur nach zwei bestimmten Nebendiagnosen gefragt wurde?

    Wie würden denn andere hierbei vorgehen? Oder ist es aussichtslos?


    Vielen Dank im Voraus und viele Grüße

  • Hallo Pfeffi155

    meines Erachtens ist es korrekt, dass bei einer Gesamtkodierung/Frage nach DRG alle kodierrelevanten Nebendiagnosen geprüft werden müssen, auch wenn in ihrem Fall die Kasse neben der Frage nach korrekten Nebendiagnosen noch eine Spezifizierung vornimmt.

    Wenn der MDK nur die ND I08.0 und I73.0 geprüft hätte, wäre es nicht möglich gewesen eine (korrekte) DRG zu ermitteln, weil eben noch kodierrelevante andere ND vorlagen.

  • Hallo,

    nach PrüfvV sind die zu prüfenden Diagnosen konkret anzugeben. Das wurde in Ihrem Fall nicht gemacht. Die Prüfung der J91 ohne Anzeige der Erweiterung (mit der Möglichkeit der Ergänzungslieferung) wäre daher unzulässig. Aber ob das irgendjemand interessiert?

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo,

    in jedem Fall die Kasse schriftlich zum Nachverfahren auffordern, unter Hinweis auf das nicht PrüfvV-gemäße Vorgehen bei der Erweiterung des Prüffokus, und dem MDK den Beleg für die J91 zusenden. Die KK darf zwar die gesamte Kodierung überprüfen, wenn sie sich aber in der Anzeige auf konkrete Diagnosen beschränkt, muss das KH zunächst auch nur diesbezüglich Unterlagen vorlegen. Wenn die Kasse die Nachprüfung dann ablehnt, haben Sie zumindest vor dem SG gute Karten, dass ein Richter dieses Vorgehen nicht goutiert.


    MfG, RA Berbuir

  • Hallo,


    wie ist in diesem Zusammenhang der §7 Absatz 2 Satz 3 der PrüfVV ("Dabei kann sowohl der MDK die angeforderten Unterlagen konkret benennen als auch das Krankenhaus die aus seiner Sicht zur Erfüllung des konkreten Prüfauftrages erforderlichen Unterlagen ergänzen.") zu interpretieren?

    Die Fragestellung der KK lautete ja "Ist die DRG korrekt?"


    MfG

    AlterEgo

  • Hallo,


    um diesen Passus gibt es immer wieder Streit, da der Standard-Textbaustein des MDK insoweit meist sowohl einige Unterlagen konkret benennt als auch darauf hinweist, dass es dem KH überlassen sei, weitere Unterlagen. die es für erforderlich zum Beleg seiner Abrechnung erachte, vorzulegen. Häufig legen KH dann mit Blick auf den Grundsatz der Datensparsamkeit nur die konkret angeforderten Unterlagen ggf. noch zzgl. der für konkret benannte Diagnosen notwendigen Belege vor, woraufhin der MDK in seinem Gutachten nach Aktenlage dann oftmals irgendeine weitere erlösrelevante ICD/OPS streicht, da diese nicht belegt sei. Im Nachgang wird dann darum gestritten, ob das KH hier noch weitere Belege nachreichen darf und ob diese berücksichtigt werden müssen. Bislang habe ich die Erfahrung gemacht, dass Gerichte hier eher einen weiten Amtsermittlungsansatz wählen und eher dem MDK vorwerfen, "sehenden Auges" Streichungen vorzunehmen. Als KH steht man dann vor der Entscheidung, entweder immer vorsorglich alle erlösrelevanten Unterlagen vorzulegen, um den Streit zu umgehen, oder aber wenigstens bei der Übersendung den MDK schriftlich darauf hinzuweisen, dass man lediglich die Unterlagen für konkret benannte Diagnosen vorlegt und um Rückmeldung entsprechend § 7 Abs. 4 PrüfvV bittet, falls weitere Aspekte der Behandlung geprüft werden sollen.


    MfG, RA Berbuir

  • Hallo Zusammen,

    vielen Dank für die Antworten. Ich werde dann per DTA ein Nachverfahren beantragen und in Zukunft, bei Prüfungen von Diagnosen im Schreiben an den MDK, nochmals genau aufführen welche Diagnosen konkret zur Prüfung benannt wurden.

    Viele Grüße

  • Hallo zusammen,


    wir haben in o. g. Konstellationen bisher erfolgreich bei den Kostenträgern intervenieren können. Der "Gießkannen-" Textbaustein "Ist die DRG korrekt?" trägt insbesondere nach der geeinten Änderung der PrüfvV nicht mehr.


    Gerade die vorgenommenen Änderungen i. Vergleich zur alten Fassung in § 4 (Einleitung des Prüfverfahrens, hier Anforderungen zur Benennung der Prüfgründe) legen nahe, dass die Vorgehensweise "wir rütteln mal am Baum, und schauen, was runterfällt" deutlich eingeschränkt werden sollte.


    Entscheidend war die in § 4 benannte Maßgabe [...] Kodierprüfung unter Benennung der beanstandeten Haupt- und/oder Nebendiagnose(n) und /oder Prozedure(n) unter Benennung der beanstandeten OPS-Ziffer(n) [..], nach der dem Anspruch auf Nachreichung der belegenden Unterlagen stattgegeben wurde.


    MfG

    geoff