PrüfvV 2018 Widerspruch bei negativem Gutachten Zeitpunkt

  • Hallo liebe Forumsteilnehmer,

    so wie ich § 8 und § 9 der PrüfvV verstehe, kann das Krankenhaus erst nach Erhalt der Entscheidung der Krankenkasse bei einem negativen Gutachten des MDK's widersprechen, und ab diesem Zeitpunkt beginnt das 6-wöchige Nachverfahren . Ist das so richtig?

    Oder ist die Versendung des MDK-Gutachtens als Mitteilung der Krankenkasse zu verstehen ( in Vertretung) und somit der Zeitpunkt, zu dem das Krankenhaus einem negativem MDK-Gutachten widersprechen kann, d.h. der Beginn des 6-wöchigen Nachverfahrens?

    Ist das "Nachverfahren" gleichbedeutend mit "Wiederspruchsverfahren".

    Kann mir jemand zu mehr Klarheit verhelfen. Das wäre super.

    :/ Achilles

  • Hallo Achilles,


    Zu Ihrem konkret angefragten Beginn der 6 Wochenfrist kann ich Ihnen leider keine rechtssichere Auskunft geben.

    Generell ist es aber so, dass es ein „Widerspruchsverfahren“ in der PrüfvV nicht gibt und offiziell auch früher nie gab. Die gleichberechtigte Beziehung zwischen Kasse und KHS verbietet quasi ein förmliches Widerspruchsverfahren. Ein solches können z.B. Versicherte von Ihrer Kasse verlangen.

    Das Nachverfahren der PrüfvV ist eine freiwillige Leistung der Kasse. Insofern kommt es in der Regel weniger auf Fristen als vielmehr die Bereitschaft der jeweiligen Kasse an, ein Nachverfahren überhaupt zuzulassen.

  • Leiber Herr Breitmeier,

    danke für Ihre Antwort. Dann ist es "schnuppe", zu welchem Zeitpunkt das Krankenhaus seine Stellungnahme zu einem Negativgutachten abgibt? Das kann dann nach Erhalt des MDK-Gutachtens sein oder nach der Mitteilung der Krankenkasse?

  • Hallo,

    ich würde nicht sagen, dass es "schnuppe" ist.

    Nach §9 PrüfvV kann das Krankenhaus innerhalb von 6 Wochen nach Zugang der Mitteilungen nach § 8 Satz 1 und 2 ein Nachverfahren

    [..] vorschlagen. In §8 ist die Mitteilung der leistungsrechtlichen Entscheidung durch die Krankenkasse geregelt.

    Wir haben schon abgelehnte Nachverfahren aufgrund Fristablauf bekommen.

  • Hallo zusammen,


    sehe es auch so, dass eine Fristversäumung beim freiwilligen Nachverfahren nach § 9 letztlich nur einen formalen Grund für die KK darstellt, sich hierauf nicht mehr einzulassen, da sie ja auch bei Einhaltung der Frist einfach ablehnen kann. Juristisch ist die Regelung ziemlich sinnlos, solange eben kein Anspruch auf eine Zweitprüfung geregelt ist. Formaljuristisch läuft die Frist nach dem Wortlaut erst ab dem Zugang (also gerichtsfest nachgewiesener Eingang beim KH) der Mitteilung nach § 8, die ja aber regelhaft auch nicht per Fax oder Einschreiben erfolgt. Ob man die alte BSG-Rechtsprechung, wonach es für die Einhaltung der 6-Wochenfrist des § 275 Abs. 1c SGB V egal ist, ob die Prüfeinleitungsmitteilung durch die KK oder den MDK versandt wird, hier auch anwenden kann, dürfte mangels durchsetzbarem Anspruch nie entschieden werden...


    MfG, RA Berbuir

  • Hallo Abrechnungsfee,


    darf ich fragen wie Sie denn mit diesen Ablehnungen aufgrund der eingetretenen Verfristung umgegangen sind? Geklagt oder abgeschlossen?


    MfG stei-di

  • Hallo stei-di,


    sowohl als auch. Je nach Abschätzung unserer Erfolgsaussichten bei einer Klage. (Im Prinzip das gleiche Verfahren, wie bei abgelehnten Nachverfahren)


    VG Abrechnungsfee

  • Hallo,


    soviel wie ich weiß beginnen die 6 Wochen nach Mitteilung der KK.

    Wie schon die Anderen sagten, kann die KK ja ehe machen was sie möchte .

    Sofort ablehnen oder nach einer Stellungnahme ablehnen.

    Bleibt also nur klagen oder abschreiben.

    Was soll man der KK auch als Wiederspruch mitteilen. Unterliegt ja das meiste dem Datenschutz.


    Schöne Grüsse