Verjährung des Anspruchs auf AWP

  • Hallo werte Gemeinde,


    mal zwei Fragen zur Verjährung des Anspruchs auf eine Aufwandspauschale seitens des Krankenhauses.


    1. Wie lange ist die Verjährungszeit (2 Jahre, 4 Jahre)?


    2. Wann tritt der Anspruch auf eine AWP ein?

    - mit Rechnungsstellung für den Behandlungsfall (wohl eher nicht)?

    - mit Beauftragung der Prüfung?

    - mit Ergebnismitteilung seitens der KK, dass keine Minderung des Abrechnungsbetrages resultiert?

    - ...


    Vielleicht kann mir da jemand helfen.


    Vielen Dank im Voraus


    M2

  • Hallo,


    ohne Anwalt zu sein...


    1. 4 Jahre da SGB V (würde ich mal so behaupten)

    2. mit der Mitteilung der KK


    Haben Sie so viele AWP noch nicht abgerechnet? ;-)

    stellv. Leitung Medizincontrolling
    Fachwirt Gesundheits- und Sozialwesen (IHK)
    MDA

  • Hallo medman2,


    ad 1. nach meiner Meinung müsste hier weiterhin die 4-jährige Frist gelten, da es sich ja gerade nicht um "Vergütung" handelt sondern eben um eine Pauschale, die gerade nicht für eine KH-Leistung gezahlt wird. Die Literaturmeinung sieht insoweit ebenfalls keine Einschlägigkeit von § 109 Abs. 5 SGB V bzw. § 325 SGB V (Leber, Das KH 2019, 52 (53), Ricken, NZS 2019, 241 (244)).

    ad 2. der Verjährungsbeginn ist derzeit mW noch umstritten, es gab da mal eine kritisierte Entscheidung des SG Hildesheim, dass auf den Zeitpunkt des Endes der MDK-Begutachtung abgestellt hat. Das SG Düsseldorf hat hingegen entschieden, dass es auf den Zeitpunkt ankommt, in dem die KK ggü dem KH zum Ausdruck bringt, dass man die geprüfte Rg als korrekt betrachtet. Letzteren Ansatz finde ich ebenfalls überzeugender, da ja das Ergebnis der MDK-Prüfung auch nach der PrüfvV erst mit der leistungsrechtlichen Entscheidung ggü. dem KH "offiziell" wird und nicht bereits mit der Erstellung des Gutachtens bzw. dessen Zuleitung an das KH.


    MfG, RA Berbuir

  • Guten Tag,


    ich stelle mal dagegen:

    - je nach Rechnungsdatum/Forderungsbeginn bestimmt sich die Verjährung aufgrund der Vorgaben PpSG, wobei der §109 Abs. 5 SGB V von Ansprüchen auf Vergütung von Leistungen spricht, die MDK-Pauschale ist aber keine vergütbare Leistung

    - mit der leistungsrechtlichen Mitteilung der Krankenkasse als Abschluss des MD-Begutachtungsverfahrens


    MfG stei-di

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