Hallo in die Runde!
Gibt es hier zufällig ehemalige Krankenkassen-Mitarbeiter?
Mich würde folgendes Thema einmal brennend interessieren – vielleicht hat ja jemand Insider-Infos für mich 
Wie wählen die Krankenkassen ihre zu prüfenden Fälle aus – geschieht dies nach einer Systematik? Per Zufall? Oder mittlerweile sicher auch mithilfe einer KI?
Herzlichen Dank schonmal vorab für eure Antworten und noch einen sonnigen Tag!
Hallo,
ich bin zwar kein KK Mitarbeiter, aber gehen Sie mal davon aus, dass den Kassenmitarbeitern sehr ausgeklügelte Softwarelösungen zur Verfügung stehen, mit das Risiko einer Prüfung eingeschätzt wird.
Dass das natürlich nicht sicher funktioniert, zeigen auch die MD Prüfquoten ergebnisse.
Kurz gesagt, es gibt diverse Optionen und Mittel für die Mitarbeiter um an Infos zur Fallbewertung zu kommen, eine Erfolgsgarantie für ein MD Verfahren ist das aber sicherlich nicht. 
Hallo,
bin auch kein KK Mitarbeiter, würde aber aus Erfahrung sagen, dass die KK-MA auf Grund sehr guter Software eine Vorauswahl treffen bzw. im Einzelfall eine ‚Direkteinleitung‘ des MD veranlassen können und sonst eine „Black-Box“ füttern, welche dann kurz vor Quartalsende bis zum letzten möglichen MD-Fall diesen einleitet…
Ich vermute, dass da schon KI am werkeln ist und die Auswahl-Parameter sind sicher geheim 
Schönes Wochenende
Hallo,
als Reaktion auf die COVID-Begrenzung der Prüfquote habe ich eine erstaunliche Offenheit bei manchen Kassen zu dem Thema erlebt. Ja, es gibt dafür KI-Systeme, wie es auch KI-Systeme zur Kodier-Optimierung gibt. Einfach mal schauen, wie diese Systeme Kodiervorschläge machen - andersherum generieren sie "Prüfvorschläge". Manche Hersteller beliefern für gutes Geld einfach beide Seiten...
Ohne KI geht es mit hinreichend großer Datenbasis: Man schaue auf Fachabteilung und DRG und vergleiche mit anderen KH derselben Versorgungsstufe. Das Medizincontrolling auf KK-Seite kann aufdröseln, was die Fälle eines KH teurer macht: ZEs, VWD, höherer PCCL? Daneben legt man Retax - Raten der vergangenen Jahre und fertig ist eine Prüfstrategie. Manche Kassen bieten den KH diese Daten an - in der Hoffnung, dass das KH ohne "Verbrauch von Prüfanfragen" Abläufe ändert.
Besonderheiten in einem Fall locken auch immer: Bei Verlegungen Zeitpunkt und Zielklinik, Indikationen für Begleitpersonen, bei ZEs Indikationen usw.
Und dann kann auch der Kassenmitarbeiter den MD-Berater mal bei einem Kaffee fragen, bei welchen Fallkonstellationen sich Prüfungen lohnen. Das beantwortet der natürlich niemals, aber fragen kostet ja nichts...
VG, 123
Vielen Dank euch für eure ausführlichen Antworten! Also ja, so in etwa hab ich mir das auch vorgestellt....
