Gibt es Fristen bei vorstationär?

Hallo Herr Horndasch,

eine genaue Regelung in solchen Fällen gibt es leider noch nicht.
Ich kann Ihnen nur berichten wir wir das in unserem Haus machen.

Kommen Patienten tatsächlich erst ein halbes Jahr später, weil dann erst der OP-Termin ansteht, rechnen wir den einen Tag als nur vorstationär ohne anschließend vollstationär ab.
Liegen die Aufenthalt dicht beieinander muss die vorstationäre Leistung mit der DRG abgerechnet werden. Da die Krankenkassen die Kosten für die nur vorstationär Leisutng nicht übernimmt.

Das ist wirklich ein heikles Thema und ich hoffe, dass vielleicht in nächster Zeit irgendwas im Gesetz festgelegt wird.

Ich hoffe, ich konnte Ihnen einbisschen weiterhelfen.

Viele Grüße aus dem Sauerland
N.Schneider :hasi:

Hallo, Forum!

Bei uns wird es identisch gehandhabt:

bis 5 Tage vorher: Abrechnung mit der DRG
länger: Abrechnung vorstationär

Gruß aus dem zwischenzeitlich mal wieder sonnigen Landstuhl

Schönen guten Tag allerseits!

§ 115a SGB V trennt die vorstationäre Behandlung inhaltlich in Vorbereitung einer stationären Aufnahme und Abklärung der Erforderlichkeit einer stationären Behandlung

Dummerweise ist in Abs. 2 die vorstationäre Behandlung \"auf längstens drei Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der stationären Behandlung begrenzt.\" D.h. zumindest formal, dass die infragekommende stationäre Aufnahme innerhalb der fünf Tage erfolgen müsste. Ob sie wirklich stattfindet, hängt natürlich ggf. vom Ergebnis der Abklärung ab.

Ich halte zwar diese Befristung für obsolet oder zumindest zu kurzfristig, aber ein halbes Jahr im Voraus eine stationäre Behandlung vorzubereiten, kann ich auch nicht nachvollziehen. Denn bis dahin sind evtl erhobene Befunde, Laborwerte und ähnliches sicher nicht mehr aktuell und müssten wiederholt werden, so dass der Sinn der vorstaionären Behandlung verloren wäre.

Also wenn sich ein Patient zu OP vorstellt und es kommt heraus, dass die OP jetzt nicht erforderlich oder möglich ist, dann kann die Vorstationäre Behandlung aberechnet werden. Kommt der Patient in einem halben Jahr wieder, ist das m. E. kein Problem. Problematisch wird es, wenn ich ihn zwar nicht innerhalb von fünf Tagen, jedoch nach 8 oder 10 Tagen elektiv aufnehme.

Schönen Tag noch.

Moin zusammen,

die 5 Tagefrist ist korrekt, aber wir sehen dies bei uns im Amt etwas anders.

Wenn es aus organisatorischen Gründen zur Überschreitung dieser Frist kommt, so kann dies nicht zu Lasten des Sozialleistungsträgers gehen. :d_neinnein:

Die vorstat. Behandlung ist ja bereits mit der DRG des vollstat. Falls abgegolten. Bislang haben es auch alle KH\'s so akzeptiert. :i_baeh:

Schönen Tag auch :p

Hallo Forum,

als die vorstationäre Behandlung eingeführt wurde, wurde stationäre Behandlung über tagesgleiche Pflegesätze abgerechnet. Vorstationäre Behandlung sollte über eine Fallpauschale vergütet werden. Diese sollte einfach zu handhaben sein, also nur von der erbringenden Fachrichtung und den Behandlungszeiten abhängen. Zur Definition der Leistungen, die mit einer solchen Pauschale vergütet werden, sind zeitliche Begrenzungen erforderlich. Diese lauten: Maximal 3 Behandlungstage innerhalb von 5 Tagen. Lediglich die Angabe der drei Behandlungstage würde nicht ausreichen, da sonst auch vorstationäre Kontakte mit Abständen von mehreren Wochen unter eine Pauschale fallen würden. Eine Regelung des Abstandes zum stationären Aufenthalt ist bei einer Abrechnung über Pflegesätze nicht erforderlich. Damit ist die Fünf-Tage-Regelung bereits für die Definition der vorstationären Leistung erforderlich. Es gibt keine Regelung über die maximale Anzahl möglicher abrechenbarer vorstationärer Pauschalen pro Patient. Dies bedeutet, dass bei Überschreitung dieser Grenzen (mehr als 3 Behandlungstage oder mehr als 5 Tage) eine weitere vorstationäre Pauschale berechnet werden kann.

Mit der Einführung von Fallpauschalen ergab sich das Problem, den stationären Behandlungsfall eindeutig zu definieren. Eine solche Definition wurde bis heute nicht festgelegt! Hilfsweise wurde bezüglich vorstationärer Behandlung angenommen, dass diese bei einem Abstand von bis zu 5 Tagen zur stationären Aufnahme Bestandteil des Behandlungsfalles und damit mit der Fallpauschale vergütet sei.

Die Annahme einiger Kassenmitarbeiter, dass vorstationäre Behandlung - nach altem Recht - nur vergütet werden müsse, wenn innerhalb von 5 Tagen eine stationäre Aufnahme erfolgt, ist offensichtlich nicht haltbar.

Viele Grüße

Dr. Christoph Rüschemeyer

Ltr. Med. Controlling
Klinikum Osnabrück

Hallo Herr Rüschemeyer,

Zitat

Original von crueschemeyer:

Es gibt keine Regelung über die maximale Anzahl möglicher abrechenbarer vorstationärer Pauschalen pro Patient. Dies bedeutet, dass bei Überschreitung dieser Grenzen (mehr als 3 Behandlungstage oder mehr als 5 Tage) eine weitere vorstationäre Pauschale berechnet werden kann.

Das sehe ich anders. Im § 115a SGB V findet sich (ungeachtet des Vergütungssystems der vollstationären Behandlung) die unveränderte Definition der vorstationären Behandlung.

Wird von dieser Definition abgewichen, handelt es sich nach meinem subjektiven rechtsempfinden nicht mehr um vorstationäre Behandlung. Die Abrechnung einer weiteren Pauschale ist meines Erachtens nirgendwo geregelt.

Zitat

Mit der Einführung von Fallpauschalen ergab sich das Problem, den stationären Behandlungsfall eindeutig zu definieren. Eine solche Definition wurde bis heute nicht festgelegt! Hilfsweise wurde bezüglich vorstationärer Behandlung angenommen, dass diese bei einem Abstand von bis zu 5 Tagen zur stationären Aufnahme Bestandteil des Behandlungsfalles und damit mit der Fallpauschale vergütet sei.

Die Annahme einiger Kassenmitarbeiter, dass vorstationäre Behandlung - nach altem Recht - nur vergütet werden müsse, wenn innerhalb von 5 Tagen eine stationäre Aufnahme erfolgt, ist offensichtlich nicht haltbar.

Viele Grüße

Dr. Christoph Rüschemeyer

Ltr. Med. Controlling
Klinikum Osnabrück

1. Eine Definition des stationären Behandlungsfalles gibt es durch § 1 Abs. 7 KFPV; die Unterscheidung von Belegungs- und Behandlungstagen ist doch schon recht eindeutig.

2. vorstationäre Behandlung kann ja auch bezahlt werden, wenn nicht innerhalb von 5 Tagen die vollsationäre Aufnahme erfolgt. Das ist aber von den Regelungen im jeweiligen Landesvertrag nach § 112 SGB Vabhängig. Das Gesetz gibt diese Abrechnungsmöglichkeit nicht her.

Gruß,

ToDo

Hallo Herr \"ToDo\",

wie Sie richtig bemerken, wurde die Definition vorstationärer Behandlung in § 115a SGB V nicht angepasst. Genau hier liegt ja das Problem.
Der Wortlaut des Abs. 2, § 115a SGB V:
Die vorstationäre Behandlung ist auf längstens drei Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der stationären Behandlung begrenzt. ...

Die Begrenzung auf die fünf Kalendertage ist bereits durch die Definition des Leistungsumfangs der vorstationären Behandlung unter Pflegestatzbedingungen zwingend erforderlich. Damit kann ausgeschlossen werden, dass die Bestimmung so zu lesen sei, dass hiermit der Abstand zur stationären Aufnahme gemeint sein könne. Allerdings ist diese Passage zweideutig formuliert und nur in Kenntnis und unter Berücksichtigung der geltenden Rahmenbedingungen zum Zeitpunkt der Formulierung des Gesetzes richtig zu interpretieren.

Wie Sie ebenfalls richtig feststellen, gibt es keine Regelung, die einer Abrechnung weiterer vorstationärer Pauschalen entgegensteht.

§ 1 Abs. 7 KFPV unterscheidet zwar zwischen Belegungs- und Behandlungstagen, definiert aber nicht den Behandlungsfall:

• Vorstationäre Behandlung wird mit der Pauschale vergütet. - Bis zu welchem Abstand zur stat. Aufnahme?
• Wiederaufnahme- bzw. Fallzusammenführungsregelungen sind nicht abschließend definiert, sondern werden erst nach Abschluss der Kalkulation festgelegt.
• Bg-liche Unfälle während des stat. Aufenthaltes - Neuer Fall bei Kostenträgerwechsel oder ein Fall?

Es gibt sicher noch eine Reihe weiterer Probleme, z.B. bei Verlegungen aus dem Fallpauschalen- in den Pflegesatzbereich, internen versus externen Verlegungen und den daraus entstehenden Problemen der fallgerechten Vergütung. Hier liegen zwar Definitionen vor, diese sind aber offensichtlich noch nicht sachgerecht.

Vollstationäre Behandlung kann nicht, sondern muss bezahlt werden, wenn sie außerhalb des \"Behandlungsfalles\" liegt. Bei Fallpauschalen ist deshalb eine klare Definition erforderlich. Das Gesetz sieht ausdrücklich auch eine vorstationäre Behandlung ohne nachfolgenden stationären Aufenthalt vor:
Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um

1. die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten (vorstationäre Behandlung) oder ...

Damit sind die grundsätzlichen Regelungen zur vorstationären Behandlung eigentlich eindeutig. Lediglich eine eindeutige und vollständige Definition des Behandlungsfalles- besser: DRG-Falles - fehlt.

Mit freundlichen Grüßen

Dr. Christoph Rüschemeyer

Ltr. Med. Controlling
Klinikum Osnabrück

Hallo Herr Rüschemeyer,

Zitat

Original von crueschemeyer:

Die Begrenzung auf die fünf Kalendertage ist bereits durch die Definition des Leistungsumfangs der vorstationären Behandlung unter Pflegestatzbedingungen zwingend erforderlich. Damit kann ausgeschlossen werden, dass die Bestimmung so zu lesen sei, dass hiermit der Abstand zur stationären Aufnahme gemeint sein könne

Also, eigentlich habe ich mir abgewöhnt, in gesetzliche Bestimmungen den tieferen Beweggrund des Gesetzgebers zu interpretieren - schon aus dem Grund, weil aus meiner persönlichen Erfahrung Sozialrichter sich auch nur an das halten, was geschrieben steht und nicht warum es so geschrieben steht. Wenn die Regelung so zu interpretieren wäre, wie Sie es darstellen, dann wäre es die Aufgabe des Gesetzgebers, eine entsprechende Anpassung \"unter DRG-Gesichtspunkten\" herbeizuführen. Diese ist bisher aber weder erfolgt noch (nach meinem Kenntnisstand) geplant. Zwar nur ein Indiz, aber keines, das für Ihre \"These\" spricht.

Zitat

Wie Sie ebenfalls richtig feststellen, gibt es keine Regelung, die einer Abrechnung weiterer vorstationärer Pauschalen entgegensteht.

Es gibt aber eine Regelung, die den quantitativen und zeitlichen Umfang der vorstationären Behandlung beschreibt. Andere Behandlungskonstellationen, die aufgrund einer Mengenausweitung oder einer Fristüberschreitung dieser Definition nicht entsprechen, können meiner Meinung nach nicht vorstationäre Behandlungen sein und demnach auch nicht mit einer entsprechenden (zusätzlichen) Pauschale vergütet werden.

Zitat

Vollstationäre Behandlung kann nicht, sondern muss bezahlt werden, wenn sie außerhalb des \"Behandlungsfalles\" liegt.

Sorry, aber da kann ich nicht folgen (meinen Sie hier vorstationär?)

Nun lasse ich mich aber doch noch zu einer Interpretation hinreißen:

Ich halte die Änderung des Vergütungssystems und die Ihrer Meinung nach mangelnde Definition des Behandlungsfalls für unerheblich, weil die vorstationäre Behandlung nur vorstationäre Behandlung heißen sollte, wenn sie in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang zur vollstationären Aufnahme steht. Der Gesetzgeber hat folglich einen zeitlichen Rahmen vorgegeben, innerhalb dessen eine Vorbereitung einer stationären Behandlung Sinn macht. Ein längerer zeitlicher Abstand hätte ggf. zur Folge, dass etwaige Laborbefunde oder Untersuchungsergebnisse nicht mehr verwendbar wären und erneut erhoben werden müssten.

So, das war auch nur eine Interpretation (eines medizinischen Laien zudem). Aber klingt die soviel unlogischer?

Mein Fazit:

Ob das, was geschrieben steht sinnvoll ist, gerecht ist oder einfach nicht mehr dem aktuellen Stand entspricht, spielt justitiabel leider keine Rolle. Entscheidend ist, dass es geschrieben steht und in Kraft ist.

Gruß,

ToDo

Hallo Herr \"ToDo\",

selbstverständlich meinte ich vorstationär.

Wie bringen Sie Ihre Meinung: \"Ich halte die Änderung des Vergütungssystems und die Ihrer Meinung nach mangelnde Definition des Behandlungsfalls für unerheblich, weil die vorstationäre Behandlung nur vorstationäre Behandlung heißen sollte, wenn sie in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang zur vollstationären Aufnahme steht.\" mit der Vorgabe in Einklang, dass vorstationäre Behandlung auch der Abklärung der Notwendigkeit der stationären Behandlung dienen kann - also ohne nachfolgende stationäre Behandlung? Die Kopplung an einen stationären Aufenthalt ist also keineswegs zwingend.
Ihre Argumente bezüglich der Laborwerte sind sicherlich richtig. Es gibt aber durchaus Konstellationen, in denen eine stationäre Aufnahme aus medizinischen Gründen nicht innerhalb von 5 Tagen erfolgen kann. Bei Ihrer Interpretation würde eine Vergütung entfallen. Da diese Konstellationen nicht immer sicher vor dem Beginn der vorstationären Behandlung, sondern oft erst nach der Untersuchung des Patienten erkennbar sind, hätte der Gesetgeber diese Leistungen nach Ihrer Interpretation unvergütet lassen wollen, ohne dies explizit zu formulieren - kaum vorstellbar.
Ich denke, eine klare Definition der Begriffe wäre schon sinnvoll. Zumindest lässt die aktuelle Formulierung unterschiedliche Interpretationen zu, die zu vermeidbaren Streitfällen führen.

Ich denke, dass meine Interpretation insgesamt schlüssiger ist:
Erbrachte Leistungen sind berechenbar. Der Leistungsumfang ist definiert. Es gibt keine undefinierten Leistungen. Sie passt in den zeitlichen Kontext. Das Fehlen einer Abstandsregelung zur stationären Aufnahme ist erklärt. Sie ist sowohl auf den Fall der Abklärung der Notwendigkeit als auch auf die Vorbereitung des stationären Aufenthaltes problemlos anwendbar.

Nach Ihrer Interpretation sieht es so aus:
Es gibt nicht berechenbare Leistungen. Der Leistungsumfang ist definiert. Es gibt undefinierte Leistungen. Sie passt nicht so richtig in den zeitlichen Kontext (Bei einer Abrechnung über Pflegesätze braucht man keine regelung des zeitlichen Abstandes). Da Sie die 5 Tage als Abstandsregelung ansehen, fehlt eine zeitliche Begrenzung des Leistungsumfangs bei vorstationärer Behandlung ohne nachfolgende stationäre Behandlung. - Ihre Interpretation passt nicht zwanglos auf diese Konstellation.

Mit freundlichen Grüßen

Dr. med. Christoph Rüschemeyer

Ltr. Med. Controlling
Klinikum Osnabrück