beratende Mediziner der PKV

    Guten Morgen Forum,

    vielen Dank für die Antworten.

    Herr Rembs vielen Dank für den Urteilsspruch. Werde es mir sogleich besorgen.

    Die PKV weigert sich bis heute \"Gutachten\" oder Namen der beratenden Ärzte zu nennen. Die Kasse sagt, der Arzt muss anonym bleiben und der Sachbearbeiter habe nur handschriftlich Notizen gemacht. Die Fälle werden im Gespräch geklärt. Man sähe sich nicht in der Lage solch eine Ausfertigung zu machen.

    Vielleicht kann das Urteil etwas bewegen.

    Vielen Dank

    Grüße aus dem Münsterland

    S. Lindenau

    • Offizieller Beitrag

    Guten Tag,

    zur Ergänzung:

    „Zögern Sie nicht, bei Abrechnungsstreitigkeiten mit einer Krankenversicherung die Gutachten der Versicherungsmediziner anzufordern. Die hierfür erforderliche Zustimmung des Patienten dürfte dieser ohne Weiteres erteilen – schließlich geht es ja um sein Geld. Aufschlussreich dürfte häufig auch die Identität des beratenden Gutachters sein; diese muss die Versicherung – so der BGH – ebenfalls bekannt geben.“

    http://www.vertragsarztrecht.net/50122295621081…562112233f.html


    Gruß
    E Rembs

    Schönen guten Tag allerseits!

    Leiten Sie doch einfach ein Mahnverfahren ein. Das geht in dem bürgerlichen Rechtsraum deutlich schneller, als eine Sozialrechtsklage bei den gesetzlich versicherten. Spätestens dann muss die Krankenkasse begründen, warum Sie die Rechnung mindert.

    Viel Spaß wünsche ich dann allerdings denen, die einem Amtsrichter das DRG-System erklären müssen...

    Ich wünsche einen schönen Tag,

    Hallo Forum,
    Hallo Herr Lindenau.

    Betrachtet man die Diskussion, so bekomme ich den Eindruck, als ob vor allem die Identität eines Kollegen und nicht die sachliche Entscheidung einer strittigen Codierung das Problem wäre.
    Wenn korrekt codiert wurde, sollte ein berechtigter Anspruch auch durchsetzbar sein und durchgesetzt werden. Wenn dies nicht der Fall ist, wird man nachgeben müssen. Wird (was leider vorkommt) ohne erkennbares Fachwissen (egal von welcher Seite)argumentiert, ist es manchmal sinnvoll dem Partner sachlich zu helfen (siehe z.B. die fairen und weiterführenden Beiträge der Moderatoren dieses Forums).
    Ob mit der gesetzlichen oder der privaten KK diskutiert wird, der Berater dort ist nicht der \"Kontrahent\", er macht auch nur seinen Job. Es könnte sogar der eigene Controlerkollege sein.
    Wir brauchen und wollen die PKV`s im Krankenhaus für die Finanzierung, lassen wir Ihnen auch das Recht zur (berechtigten) Prüfung.

    Hallo Forum,
    Hallo phost,

    diesen Eindruck wollte ich nicht vermitteln.

    Mir geht es vielmehr um eine fundierte Begründung warum anstatt z.B. einer I03A nur eine I03B bezahlt werden soll.

    Die Briefe sind nicht einmal unterschrieben. Wir haben also überhaupt keinen Ansprechpartner. Die Telefonnummer ist die der Telefonzentrale und telefonisch ist da sowieso nichts zu erfahren.

    Uns geht es 1. um einen Ansprechpartner und 2. um eine Begründung.

    Zudem ist es unseren Ärzten lieber, medizinische Sachverhalte mit einem Kollegen zu diskutieren. Kodierrichtlinien kann man auch mit einem Sachbearbeiter diskutieren, aber wie gesagt nicht mal den kennen wir.

    Es geht hier nicht um die Existenzberechtigung der PKV im allgemeinen. Sonderen darum mit welchen Mittel wir uns gegen Rechnungskürzungen wehren können ohne gleich den Patienten vor den Kopf zu stoßen.

    Wir arbeiten mittlerweile mit mehreren Krankenkassen partnerschaftlich zusammen. Wir sehen uns nicht als Kontrahenten und die sachliche Diskussion steht hier im Vordergrund. Ziel ist es dabei den strittigen Fall unbürokratisch und abschließend zu klären, ohne sofort den MDK zu bemühen. Dies passiert nur noch in Ausnahmefällen. (Bei diesen Krankenkassen) Aber es ist nicht möglich auf solchen Grundlagen (wie oben beschreiben) partnerschaftlich zusammen zuarbeiten. Tut mir leid.

    Eine Frage noch vielleicht an Herrn Rembs:

    Das von Ihnen oben zitierte Urteil, ist das auch auf die GKV anwendbar? Wir bekommen zur Zeit nämlich keine Gutachten mehr von einer bestimmten KK. Die geben nur noch einen ganz kleinen Auszug aus dem Gutachten wieder.

    Gruß

    S. Lindenau

    Hallo,

    auch bei uns schicken einige kleine Kassen nicht immer das Gutachten mit.

    Hierzu haben wir ein Standardschreiben zur Anforderung und in der Regel schicken uns die Kassen dann auch das Gutachten bzw. faxen es uns zu. Eigentlich sind ja alle direkt Beteiligten daran interessiert den Fall geklärt vom Tisch zu bekommen.

    Gruß

    Thomas Lückert
    Stabsstelle Medizincontrolling
    Unfallkrankenhaus Berlin

    Guten Morgen Herr Lückert,

    ein ähnliches Schreiben hat die Kasse von mir und auch von der Geschäftsführung ohne Erfolg erhalten.

    Daher meine Frage nach rechtlichen Grundlagen.

    Gruß

    S. Lindenau

    Hallo Forum,

    die beratenden Ärzte der PKV, die ja nicht an der Behandlung des Patienten beteiligt sind, haben keine besonderen Akteneinsichtsrechte. Sie dürfen Krankenunterlagen nur soweit einsehen oder in Kopie erhalten wie der Patient der Akteneinsicht zugestimmt hat. Eine entsprechende Schweigepflichtsentbindung, die der Patient bereits mit dem Versicherungsvertrag abgegeben haben kann, sollte man sich auf jeden Fall vorlegen lassen.

    Die Mitteilungspflichten des MDK ergeben sich aus § 277 I SGB V (Der Medizinische Dienst hat dem an der kassen- und vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt, sonstigen Leistungserbringern, über deren Leistungen er eine gutachtliche Stellungnahme abgegeben hat, und der Krankenkasse das Ergebnis der Begutachtung und die erforderlichen Angaben über den Befund mitzuteilen. Der Versicherte kann der Mitteilung über den Befund an die Leistungserbringer widersprechen.). Der Ansprechpartner, an den man sich mit der Anforderung einer Kopie des Gutachtens wenden sollte, ist hierbei unmittelbar der MDK, nicht die Krankenkasse.

    Mit freundlichen Grüßen

    Mährmann

    Hallo Forum,

    ich hatte leider einen veralteten Gesetzestext erwischt, der derzeit gültige lautet:\"Der Medizinische Dienst hat dem an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt, sonstigen Leistungserbringern, über deren Leistungen er eine gutachtliche Stellungnahme abgegeben hat, und der Krankenkasse das Ergebnis der Begutachtung und der Krankenkasse die erforderlichen Angaben über den Befund mitzuteilen. Er ist befugt, den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten und den sonstigen Leistungserbringern, über deren Leistungen er eine gutachtliche Stellungnahme abgegeben hat, die erforderlichen Angaben über den Befund mitzuteilen. Der Versicherte kann der Mitteilung über den Befund an die Leistungserbringer widersprechen.\" Der MDK muss dem Krankenhaus also nur das Begutachtungsergebnis mitteilen, die Befundangaben darf er mitteilen. Dies bedeutet natürchlich keinen Freibrief zur willkürlichen Vorenthaltung von Befundangaben, das eingeräumte Ermessen muss pflichtgemäß ausgeübt werden, es muss also gute Gründe für das Vorenthalten der Befundangaben geben.

    Mit freundlichen Grüßen

    Mährmann

    • Offizieller Beitrag

    Guten Abend

    Zitat


    Original von phost:

    Betrachtet man die Diskussion, so bekomme ich den Eindruck, als ob vor allem die Identität eines Kollegen und nicht die sachliche Entscheidung einer strittigen Codierung das Problem wäre.


    Es geht -wie bereits ausgeführt- darum, mit einem Gutachter den kollegialen Dialog aufzunehmen.

    Des weiteren muß es auch möglich sein, den Facharztstatus zu ermitteln.
    Der Arzt im Krankenhaus hat Anspruch „auf Augenhöhe“ zu diskutieren.

    „Schon aus Gründen der fachlichen Kompetenz müssen die eingesetzten Prüfärzte Fachärzte mit abgeschlossener Weiterbildung sein und dürfen nur ihr Fachgebiet betreffende Fälle überprüfen..“
    Quass, NZS 2002


    Es geht nicht darum den Gutachter persönlich haftungsrechtlich in die Verantwortung zu nehmen.
    Da der MDK Gutachter in Ausübung eines öffentlichen Amtes handelt, richtet sich ein Haftungsanspruch allenfalls gegen den Dienstherren, nicht gegen den Arzt.
    Bei Beachtung einiger Sorgfalt lebt der Gutachter haftungsrechtlich in einer begünstigten Position.
    Es besteht kein Anspruch auf Widerruf von Werturteilen.


    Zitat


    Original von Maehrmann:
    Der MDK muss dem Krankenhaus also nur das Begutachtungsergebnis mitteilen, die Befundangaben darf er mitteilen.


    Ist das wirklich so?


    Wenn eine Begutachtung auf Aktenbasis erfolgt, erhebt der MDK (streng genommen) keine (med.) Befunde.
    Der Begriff Befundangabe ist wohl anders gemeint.


    Besteht nicht eine Verpflichtung dem Krankenhaus die Informationen zur Verfügung zu stellen, die es dem Krankenhaus ermöglichen die Sachentscheidung nachzuvollziehen?


    Juristen haben mich auf den „Dornroschenschlaf“ §§809, 810 BGB hingewiesen, hier werden Informations-, Einsichts-, Auskunfts-, und Vorlageansprüche geregelt.


    § 809
    Besichtigung einer Sache
    Wer gegen den Besitzer einer Sache einen Anspruch in Ansehung der Sache hat oder sich Gewissheit verschaffen will, ob ihm ein solcher Anspruch zusteht, kann, wenn die Besichtigung der Sache aus diesem Grunde für ihn von Interesse ist, verlangen, dass der Besitzer ihm die Sache zur Besichtigung vorlegt oder die Besichtigung gestattet.

    § 810
    Einsicht in Urkunden
    Wer ein rechtliches Interesse daran hat, eine in fremdem Besitz befindliche Urkunde einzusehen, kann von dem Besitzer die Gestattung der Einsicht verlangen, wenn die Urkunde in seinem Interesse errichtet oder in der Urkunde ein zwischen ihm und einem anderen bestehendes Rechtsverhältnis beurkundet ist oder wenn die Urkunde Verhandlungen über ein Rechtsgeschäft enthält, die zwischen ihm und einem anderen oder zwischen einem von beiden und einem gemeinschaftlichen Vermittler gepflogen worden sind.


    Gruß
    E Rembs