Zusatzentgelte ein Systembruch Rückfall in die Leistungsvergütung?

Hallo Herr Lückert,

Den Grundsatz stationäre Leistungen mit Fallpauschalen vergüten zu wollen halte ich in dem stark regulierten System der gesetzlichen Krankenversicherung für den derzeit besten Weg, stationäre Leistungen transparent und gerecht zu vergüten. Das DRG-Fallpauschalensystem ist diesbezüglich dem bislang praktizierten System der tagesgleichen Pflegesätze bei weitem überlegen.

Dennoch sehe ich auch Bereiche im Gebiet der stationären Krankenversorgung in denen dieses System bezüglich der Praktikabilität, der Transparenz und/oder vor allem der Leistungsgerechtigkeit ( ! ) an seine Grenzen stößt. Hier muß die Frage gestattet sein , ob es nicht auch andere ( bessere ) Wege gibt, die Leistungsvergütung für stationäre Krankenbehandlung hinischtlich dieser drei Kriterien anders zu gestalten.

Stattdessen wird hierzulande - meiner Meinung nach viel zu häufig - an Dogmen festgehalten, die dann auf Biegen und Brechen umgesetzt werden sollen. Die eigentlich Ziele (s.o.) geraten dabei außer acht. Neben der Palliativmedizin, bestimmten Bereichen der Maximalversorgung und anderen Gebieten, ist die (teil-)stationäre Erbringung von Chemotherapien hierfür eine Gutes Beispiel:

Das DRG-Fallpauschalensystem beruht auf der Annahme, daß es möglich ist, aufgrund der Diagnose- und Prozedurenkodes sowie einiger weiterer Variablen medizinisch und ökonomisch homogene Gruppen zu bilden, die dann mit einer entpsrechenden Fallpauschale vergütet werden. Gerade bei Chemotherapien haben die Kosten einzelner Medikamente jedoch einen wesentlichen Anteil an den gesamten anfallenden Kosten, so daß es schlichtweg nicht möglich ist, die Kosten hierfür durch einen allgemeinen Kode (wie bislang die Kodes 8-542ff.) entsprechend homogen abzubilden. Vielmehr ist es nötig - wie jetzt für das Jahr 2005 geschehen- , extrem teure Medikamente durch einen eigenen Kode abzubilden.

Es erscheint mir deshalb durchaus sinnvoll die Kosten für bestimmte teure Einzelleistungen aus der Fallpauschalenkalkualtion heraus zu nehmen und durch Zusatzentgelte zu vergüten. Dies hat die folgenden Vorteile:

1. Durch die Herausnahme von bestimmten teuren Einzelleistungen die einen wesentlichen Anteil an den anfallenden Sachkosten haben, wird eine bessere medizinische und ökonomische Homogenität der resultierenden Fallgruppen erreicht. Dies ist eine Grundvoraussetzung für ein funktionierendes DRG-System (s.o.). Das Fallpauschalensystem wird somit verbessert !.

2. Die Vergütung für teure Einzelleistungen kommen nur dem Leistungserbringer zu Gute, der die entsprechende Leistung auch erbracht hat. Eine Vergütung der Kosten an alle Leistungserbringer, also auch solche die diese Leistung evtl. gar nicht erbringen, über eine pauschalierendes System findet nicht statt. Das Vergütungssystem wird hierdurch gerechter !

3. Da es sich um teure Einzelleistungen handelt, lohnt der Aufwand der gesonderten Erfassung und Abrechnung. Das System bleibt praktikabel und transparent !

Sicherlich mag es schwierig sein festzulegen, welche Leistungen aus der Fallpauschalenkalkulation herausgenommen werden sollen. Im Extremfall - bei der Herausnahme sämtlicher Leistungen - könnte man ja schließlich gleich eine Einzelkostenrechnung stellen. Es ist deshalb nicht verwunderlich, daß an dieser Fragestellung derzeit viel - wie Sie sagen - \"Lobbyarbeit\" betrieben wird. Genauso könnte man Ihrem Beitrag jedoch eine gewisse Lobbyarbeit für diejenigen Krankenhäuser unterstellen, die von einer pauschalen Vergütung teurer Einzelleistungen an alle Leistungserbringer profitieren, eben weil diese Häuser solche Leistungen nicht erbringen.

MfG,

M. Ziebart

Hallo Herr Lückert,

ich möchte Ihnen wie folgt antworten:

Sie schreiben:

Zitat

Original von Lueckert
Ausserdem halte ich es für möglich, die Zusatzentgelte über das Kalkulationsverfahren und Anpassung der OPS,ICD-System oder ggf. sogar über die Hereinnahme weitere Daten (ähnlich den Beatmungsstunden z.B.) innerhalb des Systems zu lösen ist.

Schließlich handelt es sich bewusst um ein lernendes System.

Genau hier unterscheiden sich unsere Auffassungen: Im Gegensatz zu Ihnen bin ich der Meinung daß eine Hereinnahme dieser Leistungen in das System bestenfalls im höchsten Maße unpraktibel, im Grunde genommen jedoch schlichtweg unmöglich ist. Wie sollen denn die resultierenden Fallpauschalen dann aussehen ? Etwa so:

J62A - Chemotherapie, bösartige Erkrankunge der Mamma, mit Trastuzumab < 100mg
J62B - Chemotherapie, bösartige Erkrankunge der Mamma, mit Trastuzumab > 100mg

J62C - Chemotherapie, bösartige Erkrankunge der Mamma, ohne Trastuzumab aber mit Doectaxel
J62D - Chemotherapie, bösartige Erkrankunge der Mamma, ohne Trastuzumab auch ohne Docetaxel dafür mit Topotecan

J62ZW [...]
J62ZX [...]
J62ZY [...]
J62ZZ [...]

Es wäre natürlich möglich, die Fallpauschalen nicht tumorbezogen zu klassifizieren, sondern Bezug auf das Therapieschema zu nehmen, z.B.

J62Z - Chemotherapie bei bösartigen Neubildungen - FEC
J63Z - Chemotherapie bei bösartigen Neubildungen - CMF

[...]

Nur: Dann hätten Sie eine zu hohe Abhängigkeit von dem gewählten Chemotherapieschema, was passiert wenn zusätzlich andere Leistungen erbracht werden ? Was wenn mehrer Zyklen in einem Aufenthalt gegeben werden ?

Die jetzt veröffentlichten OPS-Kodes für Chemotherapeutika ( aus 8-012.- ) entsprechen doch ganz bestimmten real Anfallenden Sachkosten. Ich halte deshalb - insbesondere bei den Chemotherapien - eine Abrechnung teurer Medikamente über Zusatzentgelte für praktikabler, gerechter und transparenter, als die viel zu aufwändige Einrechnung dieser genau zu beziffernden Kosten in ein lernendes Fallpauschalensystem.

Ihrer Forderung nach Transparenz in der Auswahl der Leistungen, welche mit ZE vergütet werden sollen stimme ich jedoch voll zu. Was diesen Punkt angeht besteht noch sehr viel Nachholbedarf.

Weiter schreiben Sie:

Zitat

Original von Lueckert
Nur ist das normal und 100%ige Gerechtigkeit, kann es in einem Pauschalen System nie geben (und gab es nie!) und alleine der Versuch dies zu erreichen muss daher scheitern.

Dieser Umstand ist mir natürlich völlig klar. Genau weil es keine 100%ige Gerechtigkeit in einem Fallpauschalensystem geben kann, muß man deshalb immer hinterfragen, ob praktikable Möglichkeiten bestehen, das Abrechnungssystem als Ganzes gerechter zu gestalten. Denn - im Gegensatz zu Ihrem Eingangsstatement im Anfangsbeitrag war es nicht primär das Ziel der DRG-Einführung eine pauschale Vergütung - auf Biegen und Brechen - einzuführen. Anlaß für die Einführung des DRG-Fallpauschalensystems war vielmehr die Erkenntnis, daß das bislang praktizierte System der tagesgleichen Pflegesätze hinsichtlich der Transparenz und Gerechtigkeit schlichtweg nicht mehr den nötigen Anforderungen entsprach. Ziel war es, die Gerechtigkeit und Transparenz zu verbessern und man wählte hierfür einen fallpauschalierendes System. Wenn sich nun praktikable Verfahren aufzeigen, die das Vergütungssystem noch gerechter gestalten, z.B. also Zusatzentgelte, so wäre dies zu befürworten.

Zitat

Original von Lueckert
Die Frage bleibt dann, ob es sinnvoll ist dies dann mit Zusatzentgelten zu regeln, die selbst wieder Fehlsteuerungen produzieren werden (z.B. die Links-Herzkather, wo doch bekannt ist, dass wir die meisten Katheder in Europa (wenn nicht gar weltweit)/Kopf schieben , was zeigt das hier Überversorgungsstrukturen geschützt werden).

Wie Sie bereits in Ihrem Eingangsbeitrag erwähnten, bedeuten Zusatzentgelte nicht zusätzliches Geld, deshalb kann von einem Schutz von Überversorgungsstrukturen hier nicht die Rede sein. Des weiteren müssen Sie bedenken, daß die Grundlage für die Kalkulation von DRG-Fallpauschalen jeweils die Leistungsdaten vorangegangener Jahre sind. Von daher schützt auch ein fallpauschalierendes DRG-System vorhandene Strukturen der Überversorgung da es die Leistungen in die Fallpauschalen mit einkalkuliert ohne dabei nach der medizinischen Notwendigkeit zu fragen.

Der Abbau von Überversorgung mit einzelnen Leistungen (z.B. Herzkatheter) kann deshalb in diesem Fall nicht primär über das Entgeltsystem erfolgen. Dem voraussgehen muß eine medizinisch-wissenschaftliche Beurteilung des betroffenen Verfahrens mit einer allgemein gültigen Festlegung von Kriterien, wann ein solches Verfahren Notwendig ist und wann nicht. Erst dann kann man Anfangen diese Leistungen wenn sie überflüssig sind, nicht mehr zu Vergüten. Dies würde dann allerdings nicht durch die Streichung des entsprechenden Zusatzentgeltes bzw. durch die Herausnahme aus der Fallpauschalen-Kalkulation erfolgen, sondern über die hierfür vorgesehenen und bereits vorhandenen Strukturen (Gem. Bundesausschuss -> MDK ).

MfG,

M. Ziebart

Zitat

Original von ziebart:

3. Da es sich um teure Einzelleistungen handelt, lohnt der Aufwand der gesonderten Erfassung und Abrechnung. Das System bleibt praktikabel und transparent !

:a_augenruppel:

sehr geehrter herr ziebart, liebes forum,

für gut praktikabel halte ich das ganze wirklich nicht! die einzelerfassung verursacht einen erheblichen aufwand, mir ist schleierhaft, wie man die einzelleistungen v.a. lückenlos darstellen soll.

hier sind ferner grabenkämpfe um einzelne mg oder transfusionseinheiten mit dem mdk vorprogrammiert.
die immer weiter gehende diversifizierung des systems kann doch nicht die antwort auf die probleme der maximalversorger sein.

selbst der gutwilligste arzt steigt doch irgendwann angesichts des aufwandes aus. es wäre ja noch d´accord, wenn anderd codes reihenweise entfielen, aber die streichung von codes ist eher die ausnahme.

wenn dann die derartige entwicklung jedes jahr auf´s neue fortgeschrieben wird, bindet dies jedes mal ressourcen und verursacht schon im vorfeld erhbeliche kosten. das kann doch nicht der sinn der sache sein. :noo:

ich habe schon an anderer stelle die diskussion über die praktische umsetzung loszutreten versucht, dies ist ggf. etwas für einen eigenen thread.

gruß aus essen (goldener oktober),

merguet

Hallo Herr Ziebart, wertes Forum!

Leider entsprechen die Vergütungssätze der Chemotherapie-ZE\'s nicht immer den Sachkosten. Hier sollte im Vorfeld sehr genau geprüft werden.

M. E. wird das System durch weitere Differenzierung nicht besser.
Die Frage nach der Auswirkung der ZE\'s auf den landeseweiten Basisfallwert, ist noch offen.

Außerdem Frage ich mich, wie die \"zielgenaue\" Mengenkalkulation der ZE\'s, angesichts der rapiden Zunahme der Selbigen, noch bewerkstelligt werden soll. Was passiert, wenn die Kassen Fehlkalkulationen nicht mehr über das Gesamtbudget betrachten?

Wir neigen leider dazu in unserer Gründlichkeit über das Ziel hinaus zu schießen. In wie weit dies wirklich ist, werden wir noch festellen. Hffentlich nicht zu spät.

Mit freundlichem Gruß
F. Killmer

Liebes Forum,

auch ich habe nun schon an verschiedenen Stellen im Forum versucht, eine Möglichkeit aufzuzeigen, wie man die aufwendigen Einzelleistungen ins System von OPS und DRG hereinnehmen kann.

Folgender Vorschlag:

1. OPS strukturell anpassen

2. Grouper anpassen

3. Vergütungstabelle anpassen

4. ZE-Erlöse mit DRG-Erlösen zusammenfassen

ad 1. OPS strukturell anpassen:
Es ist eine Zumutung (meine Meinung), für ein einziges Medikament dosisabhängig zig verschiedene OPS vorzusehen. Beispiel:

8-012.1 Caspofungin, parenteral
.10 65 mg bis unter 100 mg
.11 100 mg bis unter 150 mg
.12 150 mg bis unter 200 mg
.13 200 mg bis unter 250 mg
.14 250 mg bis unter 300 mg
.15 300 mg bis unter 350 mg
.16 350 mg bis unter 400 mg
.17 400 mg bis unter 450 mg
.18 450 mg bis unter 500 mg
.19 500 mg bis unter 600 mg
.1a 600 mg bis unter 700 mg
.1b 700 mg bis unter 800 mg
.1c 800 mg bis unter 900 mg
.1d 900 mg bis unter 1.000 mg
.1e 1.000 mg bis unter 1.100 mg
.1f 1.100 mg bis unter 1.200 mg
.1g 1.200 mg bis unter 1.300 mg
.1h 1.300 mg bis unter 1.400 mg
.1j 1.400 mg bis unter 1.500 mg
.1k 1.500 mg bis unter 1.600 mg
.1m 1.600 mg bis unter 1.700 mg
.1n 1.700 mg bis unter 1.800 mg
.1p 1.800 mg bis unter 2.000 mg
.1q 2.000 mg bis unter 2.200 mg
.1r 2.200 mg bis unter 2.400 mg
.1s 2.400 mg bis unter 2.600 mg
.1t 2.600 mg und mehr
:totlach:
Entschuldigung, aber so steht\'s beim DIMDI!

Andererseits kostete es das DIMDI ein Lächeln (die Softwarefirmen vielleicht etwas mehr), ab 2005 ein neues Feld für die Seitenlokalisation auch beim OPS einzuführen.

Mein Vorschlag: bitte ein [c=blue]Mengenfeld[/code] einführen und für diejenigen OPS verwenden, wo dies Sinn macht:

Beispiel (kein offizieller Code!)
8-012.1x Caspofungin, parenteral, [c=blue]Mengenfeld[/code] mit Einzelgabe in mg
8-012.1y Caspofungin, parenteral, [c=blue]Mengenfeld[/code] mit Summenwert in mg
Hinw.: Dieser Code wird am Ende des Aufenthaltes automatisch aus den Einzelwerten 8-012.1x ermittelt und gilt nur einmal pro Aufenthalt

(N. B.: Auch Beatmungsstunden ließen sich so übermitteln.)
(Übrigens: ein [c=crimson]Datums-/Zeitfeld[/code] gibt es beim OPS bereits, zumindest im §301, so dass bei den Einzelgaben gleichzeitig klar wird, wann welche Menge verabreicht wurde..., wir wollen dem MDK und uns schließlich die Arbeit erleichtern, [ernsthaft gemeint].)

ad 2. Grouper anpassen
Ergibt sich eigentlich von allein. Der Grouper ermittelt wie gehabt eine DRG, ermittelt außerdem aus dem [c=blue]Mengenfeld[/code] der Summen-OPS (im obigen Beispiel [c=blue]Mengenfeld[/code] von 8-012.1y) das abrechenbare ZE, ggf. weitere ZE. (Ist das eigentlich jetzt schon so vorgesehen? Beispiel ZE01 aus 2004?? )

ad 3. Vergütungstabelle anpassen
Zu jedem ZE wird nicht nur der Betrag in Euro, sondern auch das Bewertungsrelations-Äquivalent dieses Betrages angegeben.

Das Verfahren ist momentan noch etwas kompliziert (aber trotzdem machbar), da es für die Abrechnung einen schwankenden BFW-Zahlbetrag gibt, bei einem einheitlichen BFW (nach der Konvergenz) ist es völlig unproblematisch. Der Einfachheit halber könnte man übrigens auch die ZE-Erlöse der Konvergenz unterwerfen.

ad 4. ZE-Erlöse mit DRG-Erlösen zusammenfassen

Hier sehe ich eine absolute Analogie zu den OGVD-Zuschlägen! Warum sollte es nicht möglich sein, auf das DRG-Relativgewicht des gegroupten Falles die Relativgewicht-Äquivalente der abrechenbaren ZE aufzuschlagen?

Soweit mein Vorschlag

Hallo Hr. Lückert,

wir prüfen momentan die Praktikabilität der Mengenerfassung wie folgt: die entsprechenden Medikamente werden durch unsere Apotheke besodners gekennzeichnet (roter Aufkleber); bei der Ausgabe der Medikamente werden nun auf einer bestimmten Liste, die Bestandteil der Patientenakte ist, und auf der alle für unser Haus infragekommenden Medikamente aufgelistet sind, vom Pflegepersonal die entsprechenden Mengen vermerkt.

Bei Entlassung des Patienten werden diese Werte dann aufaddiert, und der entlassende Arzt kann über diese Aufsummierung dann den entsprechenden OPS-Code ableiten und verschlüsseln. (Leider ist der Arzt auch hier wieder etwas belastet,a ber durch die \"Vorarbeit\" der Pflege ist der Aufwand für ihn nicht mehr so hoch.

Ein ähnliches Verfahren haben wir auch für die Erfassung von \"teuren Medikamenten\" zur Kostenträgerkalkulation aufgezogen, und hierbei klappt das hervorragend. Nur so konnten wir dem INEK auch die geforderten, ergänzende Daten zur §21 Datetnsatzleiferung mitteilen, auf eren Danbasis die neuen Zusatzentgelte kalkuliert werrden konnten.

Ich gebe zu, der beschriebene wEg ist nciht unbedingt der Königsweg, aber er ist zunächst mal recht einfach und kurzfristig umsetzbar.

Mit freundlichen Grüssen

J. Raddatz

Hallo Herr Lückert,

Zitat

Original v. Lückert:
Wie ist das mit der onkologischen Tagesklinik, da werden die Medikamentenverbräuche doch sicher in den Tagessatz kalkuliert oder müssen wir da am Ende auch die OPS liefern, obwohl keine ZE abgerechnet werden (oder vieleicht doch ? ). Das wäre dann ja reine Beschäftigungstherapie...

... vielleicht ja doch:

Zitat

1. § 6 Abs. 1 FPV 2005 - Teilstationäre Leistungen
(1) Teilstationäre Leistungen sind mit Entgelten abzurechnen, die nach § 6 Abs. 1 Satz 1 des Krankenhausentgeltgesetzes krankenhausindividuell vereinbart worden sind.

Zitat

2. § 5 Abs. 1 FPV 2005 - Zusatentgelte
(1) Zusätzlich zu einer Fallpauschale oder zu den Entgelten nach § 6 Abs. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes dürfen bundeseinheitliche Zusatzentgelte nach dem Zusatzentgelte-Katalog nach Anlage 2 bzw. 5 abgerechnet werden. § 15 Abs. 1 Satz 3 des Krankenhausentgeltgesetzes bleibt unberührt.

Nach (1.) werden \"Teilstationäre Leistungen mit Entgelten abgerechnet, die nach § 6 Abs. 1 Satz 1 des Krankenhausentgeltgesetzes krankenhausindividuell vereinbart worden sind.\" Nach (2.) dürfen \"zusätzlich zu den Entgelten nach § 6 Abs. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes bundeseinheitliche Zusatzentgelte nach dem Zusatzentgelte-Katalog nach Anlage 2 bzw. 5 abgerechnet werden.\"

Daraus folgt meiner vorläufigen Interpretation zu folge, daß die Zusatzentgelte zusätzlich zu teilstationären Tagespflegesätzen abgerechnet werden dürfen. Was meint das Forum ?

MfG,

M. Ziebart

Schönen guten Tag allerseits!

Da die teilstationäre Behandlung und auch die dort verabreichten Medikamente bisher Teil des Budgets waren, ist es nur logisch, dass auch für teilstationäre Behandlungen in Zukunft Zusatzentgelte abzurechnen sind.

Die Idee eines Mengenfeldes im OPS halte ich für nicht so gut. Warum muss man den OPS noch mehr für etwas verbiegen, für dass er gar nicht geschaffen wurde. Die Herausnahme der Beatmung aus dem OPS zeigt meiner Ansicht nach auch für die Zusatzentgelte den Weg auf: Nämlich eine OPS-unabhängige Erfassung von Medikament und Dosierung in einem eigenen Grouperfeld. Letztenendes werden (vernünftige) Softwarehersteller vermutlich/hoffentlich sowieso den Weg wählen, ein Erfassungstool für die Medikamtente zu liefern, dass den passenden OPS dann bei Entlassung generiert. Diesen letzten Schritt hätte man sich m. E. auch sparen können.

Schönen Tag noch,