Zusatzentgelte ein Systembruch Rückfall in die Leistungsvergütung?

Hallo Forum,

Dem letzten Beitrag von Herrn Schaffert ist voll zuzustimmen. auch ich halte die Einführung eines OPS-Mengenfeldes verbunden mit der Abrechnung von Medikamentenzuschlägen analog den OGV-Zuschlägen für wenig sinnvoll. Zu bedenken ist hierbei vor allem, daß eine solche Lösung im Ergebnis keine wesentliche Änderung im Vergleich zu den jetzt eingeführten Zusatzentgelten für medizinische Einzelleistungen bringen wird. Allerdings wäre mit den folgenden zusätzlichen Problemen zu rechnen:

1. Zusätzlich zur ohnehin jährlich erfolgenden Anpassung der Abrechungssoftware bei den KIS-Herstellern, müßte wahrscheinlich der Grouperalgorithmus um die zusätzliche Funktionalität eines OPS-Mengenfeldes verbunden mit der Kalkulation des OGV-analogen Zuschlages erweitert werden. Die hierfür zusätzlich notwendigen Entwicklungs- und Wartungskosten bei den Herstellern wären dann im Preis wiederzufinden.

2. Auch für die Abrechnung von OGV-analogen Zuschlägen wären entsprechende dosisabhängige Mengenklassen zu bilden. Eine Überschreitung der OGV wird schließlich auch nicht minutengenau abgerechnet. Für diese Abrechnung müßten dann entsprechende Relativgewichte kalkuliert werden. Da es sich bei den jetzt vereinbarten Zusatzentgelten jedoch um einzelne und genau zu beziffernde Sachkosten ( ! ) handelt, scheint mir die Herausnahme aus der Fallpauschalenkalkulation und die Berechnung der Entgelte anhand der auf dem Beschaffungsmarkt herrschenden Preise für diese Sachleistungen der elegantere Weg. Die Sachkosten müßten dann in der Kostenträgerrechung als \"Nicht-DRG-relevante Falleinzelkosten\" abgegrenzt werden. Dies wäre sicherlich einfacher zu bewerkstelligen, als diese Kosten mit in die Kalkulation hereinzunehmen, nur um sie dann anschließend wieder in Form von OGV-analogen Zuschlägen herauszurechnen.

3. Eine mengengenaue Erfassung der verabreichten Dosen ist im Zweifelsfalle fehleranfälliger und umständlicher als die Erfassung von Dosisklassen, wie sie jetzt vorgesehen ist. Für eine mengengenaue Erfassung müßte bestenfalls eine EDV-gestütze Lösung flächendeckend, also in allen Häusern, vorhanden sein.

Wie gesagt: Im Ergebnis hätten Sie bei einer solchen Lösung keine wesentlichen Änderungen zu der jetzt eingeführten Regelung mit den Zusatzentgelten. Zwar wäre ein \"Systembruch\" dem oberflächlichen Anschein nach gekittet und die \"Fallpauschalen-Dogmatiker\" damit beruhigt. Dies allerdings für den Preis von höheren administrativen Kosten im Gesamtsystem.

Genau wie Herr Schaffert bin auch ich der Meinung, daß eine direkte Abrechnung von verabreichten Dosen, ohne Umweg über einen verbogenen OPS sicherlich der Königsweg wäre. Allerdings gehe ich davon aus, daß dies seitens der Krankenkassen auf Widerstand stoßen würde da auf deren Seite für die Abrechnung von Entgelten jeglicher Art gerne entsprechende Abrechungs- bzw. Leistungsziffern verlangt werden. Die bloße Mitteilung ( \" Habe 30mg von Medikament X verabreichtet\" ) wird den Krankenkassen als Abrechnungsgrundlage nicht genügen, weshalb hier der OPS für Zwecke verbogen werden mußte, für die er ursprünglich nicht gedacht war.

MfG,

M. Ziebart

Hallo Herr Lückert, Hallo Forum,

Zitat

Original v. Lueckert:
Und die Abrechnung jeder mg-Menge halte ich für generel falsch, genau diese Einzelkostenvergütung haben unser Gesundheitswesen zu einem der teuersten gemacht, das schafft völlig falsche Anreize und öffnet den Pharmalobbisten die Tür.

Das sehe ich nicht so:

1. Die Frage der Sinnhaftigkeit einer medizinischen Leistung ist nicht primär dadurch zu lösen, daß diese Leistung generell nicht kostendeckend oder überhaupt nicht mehr bezahlt wird. Gerade bei den ZE für Chemotherapeutika glaube ich nicht, daß es Kollegen geben wird, die eine andere ( teurere ) als die medizinisch sinvolle Chemo verabreichen werden nur weil diese über ZE gesondert bezahlt wird. Des weiteren müssen Sie bedenken, daß durch die ZE nur die real anfallenden Sachkosten für das eingesetzte Therapeutikum bezahlt werden. Das heißt, die Kosten die durch die ZE gedeckt werden sind dem Krankenhaus auch real entstanden ein finanzieller Vorteil ergibt sich deshalb nicht.

2. Die Sinnhaftigkeit einer medizinischen Maßnahme wird im dt. Gesundheitswesen auf einer anderen Baustelle (Stichwort: gemeinsamer Bundesausschuß; MDK ) bearbeitet.

3. Auch das Argument mit den Pharmalobbyisten zieht nicht. Im Gegenteil: Die Grundlage für die Kalkukaltion der Zusatzentgelte bestimmter teurer Pharmaka sind die Kosten auf dem ( stark regulierten ) Beschaffungsmarkt. Es ist davon auszugehen, daß dabei die günstigsten Preise Berücksichtigung finden werden. Die Zusatzentgelte sind an den Wirkstoff gebunden und beziehen sich nicht auf das Produkt eines bestimmten Herstellers. Wenn nun also ein Krankenhaus nur die anfallenden Sachkosten für ein Medikament durch ZE vergütet bekommt, wird dies dazu führen, daß das Krankenhaus auf der Beschaffungsseite jeweils den günstigstens Hersteller wählen wird.

MfG,

M. Ziebart

Hallo Forum,

lassen Sie mich noch einen Versuch machen, das Mengenfeld zu verteidigen.

Zunächst gebe ich zu, dass der Vorschlag für 2005 wohl zu spät kommt.

Aber lassen Sie es mich ganz deutlich sagen: Ich bin ein großer Freund von Vereinfachungen. Und wenn ich durch eine derartig geringe Änderung in der Datenstruktur eine derart große Anzahl praktischer Probleme lösen kann, sollte man noch einmal darüber nachdenken.

Welche Alternative haben wir denn? Herr Raddatz gibt uns ein Beispiel, wie er auf Papier unter Einschaltung des Pflegepersonals Einzeldosen erfasst.

Das InEK fordert dann diese Daten \"ergänzend\" an, da sie nicht in das vorhandene Datenformat passen.

Der MDK wird das gleiche tun bzw. wir werden die Daten mg-genau im Entlassbrief abdiktieren (s. a. den Artikel im Ärzteblatt über den Wandel der Arztbriefinhalte im DRG-Zeitalter).
http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?id=43952

Jede Softwarefirma, die Herr Ziebart eigentlich schonen möchte, wird bemüht sein, das Erfassungsproblem auf ihre Art zu lösen. Die Erfassung von OPS-Ziffern dürfte dagegen inzwischen jeder Anbieter im Programm haben.

Selbstverständlich soll der Grouper die Rechenarbeit übernehmen und die Zusatzentgelte ermitteln, dafür ist er doch da, dafür braucht man dann weder Papier und Bleistift, Taschenrechner, Exceltabelle oder Insellösung.

Herr Ziebart und Herr Lückert, ich habe nicht vorgeschlagen, dass man nun die Medikamente mg-genau abrechnen soll, Mengenklassen in dem gegroupten ZE(!) sind schon in Ordnung, aber eine Dokumentation im OPS(!) sollte der Einfachheit halber(!) in mg erfolgen.

Auch ich sehe hier eine Analogie zu den Beatmungsstunden. Nur macht es m. E. einen größeren Aufwand, für jede Funktion (s. Beatmung im DRG-Definitionsmanual) ein eigenes exklusives Datenfeld bereitzustellen. So gesehen kann man natürlich auch das §301-Datensegment für die Beatmungsstunden als bereits vorhandenes Mengenfeld ansehen. Es müsste eben nur mit einem passenden OPS-Schlüssel verknüpft werden, dann kann es eine Vielzahl von entgeltrelevanten Mengenangaben transportieren: Beatmungsstunden, SAPS II-Punkte, Anzahl von Coils, Anzahl von Brachytherapie-Seeds, Anzahl von Dialysen und natürlich Medikamenten- und Blutprodukte-Mengen. Die jeweils verwendete Mengeneinheit benötigt übrigens kein eigenes Feld, da die Einheit in die OPS-Definition aufgenommen werden kann. Im Zweifelsfall ist die Einheit 1, also Anzahl, z. B. eine Blinddarmoperation.

Was die Lernfähigkeit des §301-Verfahrens angeht, Herr Lückert, beeindruckt mich immer wieder der Blick auf die Änderungshistorie bei Team301 oder der DKG.

Und dass sich der DRG-Grouper jährlich ändert, ist bekannt.
Daher ist auch der Einwand von Herrn Lückert zu entkräften, dass Änderungen der Preise oder ZE-Medikamente nicht zu handeln wären. Der Grouper würde mühelos (s. Analogie zu Beatmungs-DRGs) aus den übermittelten Mengenangaben neue Mengenklassen in neuen ZEs zusammenfassen können, ohne (!) dass dabei eine Änderung der §301-Datenstruktur erfolgt.

@ Ziebart:
Auch für DRG-Entgelte werden Sachkostenanteile kalkuliert, Sie können im Reportbrowser auch nachlesen, wie hoch die Medikamenten- oder Implantatkosten in Euro sind. Hier besteht kein Systembruch. Nur die Tatsachen, dass die DRG-Sachkosten noch nicht bundeseinheitlich vergütet werden, gibt mir zu denken. Aber dies schulden wir bekanntlich der Konvergenztheorie. Sie können jederzeit via Service-Weights den Relativgewichtsanteil von Sachkosten ermitteln, warum dann nicht auch für Chemotherapeutika?

Vielleicht kommt mir noch ein Informatiker zu Hilfe. Wir werden sehen ...

Schönen guten Tag allerseits und insbesondere Herr Scholz!

Ich denke, ich habe Sie verstanden! Das Mengenfeld im OPS würde natürlich flexible Lösungen ermöglichen, nicht nur bei den Medikamenten sondern auch bei anderen Mengen- oder anzahlrelevanten Leistungen wie Dialysen, Wundrevisionen, Transfusionen usw. Dadurch würde dann auch die Sprengung der §301-Segmente beispielsweise bei dialysepflichtigen Langliegern verhindert: Statt 50 x den OPS für Dialyse zu übertragen, wäre der Code nur ein Mal anzugeben und im entsprechenden Mengenfeld 50 einzutragen.

Sie haben mich überzeugt!

Schönen Tag noch,

Hallo Herr Schaffert!

Die Dialyse wird von einem Mengenfeld leider nicht profitieren. OPS-Codes sind tagesbezogen zu erfassen. Da die Dialyse (HD + HDF) je Erbringung abgerechnet wird, müssen wir weiter mit einer unvollständigen Datenlieferung nach §301 leben.

Mit freundlichem Gruß
F. Killmer

Schönen guten Tag Herr Killmer!

Genau das soll doch über das Mengenfeld gelöst werden. Ob Mengenleistungen wie Dialyse wirklich tagesbezogen erfasst werden müssen, ist doch fraglich (auf OPS- bzw. §301-Ebene, die KIS-interne Leistungserfassung kann weiterhin Datumsbezogen erfolgen). Ggf. könnte man auch einen Zeitraum mitgeben (erste Leistung - letzte Leistung), aber ab einer gewissen Anzahl gleicher Leistungen wird kaum mehr jeder einzelne Tag interessieren, jedenfalls bei den meisten Fällen. Die Fälle, bei denen aus Sicht der Kasse eine genaurere Überprüfung der Leistungen erfoderlich sein sollte, werden sowieso vom MDK geprüft.

Schönen Tag noch

Hallo Herr Schaffert und Herr Killmer,

darf ich versuchen, zu vermitteln?

Mit meinem Vorschlag ist doch beides möglich, bitte sehen Sie noch einmal unter der langen Liste in meinem -> Beitrag zur Chemotherapie-OPS nach, dort habe ich 2 Codes \"erfunden\" (als Ersatz für 20 Originalcodes). Einen für die Einzelgaben (wiederholbar mit Erbringunsdatum) und einen als abschließendes Summenfeld (z. B. mit Entlassdatum).

Noch einmal:
:totlach:

Beispiel (kein offizieller Code!)
8-012.1x Caspofungin, parenteral, Mengenfeld mit Einzelgabe in mg
8-012.1y Caspofungin, parenteral, Mengenfeld mit Summenwert in mg
Hinw.: Dieser Code wird am Ende des Aufenthaltes automatisch aus den Einzelwerten 8-012.1x ermittelt und gilt nur einmal pro Aufenthalt

und:

(Übrigens: ein Datums-/Zeitfeld gibt es beim OPS bereits, zumindest im §301, so dass bei den Einzelgaben gleichzeitig klar wird, wann welche Menge verabreicht wurde..., wir wollen dem MDK und uns schließlich die Arbeit erleichtern, [ernsthaft gemeint].)

Da kann sich doch jeder seine Lösung basteln, wie er mag. Man kann sofort anfangen, ohne das im eigenen Haus vorhandene System (z. B. online-Erfassung oder Zwischenschritt über Belege) zu ändern.

@ Schaffert: Ich befürchte, MDK und KK werden auf der Übermittlung der Einzelwerte bestehen, habe aber auch kein Problem damit.

Die eigentliche Datenvereinfachung bzw. Zusammenfassung erfolgt durch den Grouper im gestaffelten ZE.

Gruß

Nochmal an Herrn Schaffert,

grundsätzlich wäre es natürlich zu begrüßen, wenn die OPS-Liste für einen Fall nicht beliebig lang würde (es gibt ja in den meisten Datensatzbeschreibungen Obergrenzen, z. B. im §21-Datensatz 50 ICD und 100 OPS pro Fall), was zwar nicht ganz einsehbar ist, da man seriell beliebig lange Listen erzeugen, übermitteln und verarbeiten könnte. Vor 3 Jahren war ich noch überzeugt davon, dass es im §301 ausreichen würde, das Entgelt zu übermitteln und aus Datenschutzgründen überhaupt keine OPS und ICD weiterzugeben, s. -> meine alte Homepage (total veralteter Auftritt, sorry).

In einem Zwischenschritt ließen sich also durchaus die Einzelfelder zum Summenfeld kumulieren. Die Datumsinformation der Einzelgaben bzw. die entsprechenden Codes ließen sich aber immer noch für die von Ihnen genannten Zwecke, nämlich die KIS-interne Leistungserfassung verwenden.

Ich weiß schon, was das wiederum bedeutet. Abkehr vom GOÄ-Schlüssel/Hauskatalog für die KIS-interne Leistungserfassung und Verwendung des OPS, der dazu erneut angepasst werden müsste. Aber warum nicht?

Gruß

Hallo Forum,

ich versteh die ganze Diskussion und auch das Konstrukt mit den Zusatzentgelten nicht so ganz. Mir scheint, wir sind von dem Zwang befallen, alles selbst ganz neu und viel schöner zu erfinden. :a_augenruppel:

Warum können wir nicht einfach von dem Wissen und der Erfahrung anderer profitieren? Ich behaupte einfach mal, dass jemand, der seit 16 Jahren
DRG\'s entwickelt, wertvolles Know-How entwickelt hat, das man nicht einfach vom Tisch kehren kann.

In Australien gibt es das Pharmaceutical benefits Scheme (PBS), in dem Medikamente ausserhalb des DRG-Topfes über ein eigenes Budget vergütet werden. Die Medikamente werden rezeptiert und dann abgerechnet. Eine Patienten-bezogene Erfassung des Medikamentenverbrauchs und Abrechnung hätte den selben Effekt wie unser ZE-System und wäre m.E. mit wesentlich weniger Aufwand verbunden. Ok,ok, wir sprechen in diesem Zusammenhang auch von der Positiv-Liste (Pharmavertreter zucken bestimmt schon zusammen :erschreck: ). Aber den OPS-Müll, der da produziert worden ist, kann ich unseren Ärzten wirklich nur noch schwer verkaufen.

Abgesehen davon:

Ist das nicht schön, dass durch die Zusatzentgelte der landesweite Basisfallwert gesenkt wird? :d_gutefrage:

Schönen Gruss vom linken Niederrhein,

Guten Tag,

solange der OPS weiter das Maß aller Dinge bleibt, möchte ich mich dem hervorragenden Vorschlag von Scholz, Mengenfelder einzuführen, nachdrücklich anschließen.

Das Beispiel der Beatmung, z.B. 8-718.0 = 8-718 + Beatmungsstunden < 24 ist bereits 2004 bestens geeignet, das Problem aufzuzeigen. Wofür brauchen wir hier 12 Codes, wenn ein einziger in Verbindung mit der Anzahl für die Gruppierung benötigt wird (bzw. derzeit nur das Beatmungsstundenfeld)?

Leider wurde der Beatmungscode nach meinem Verständnis nun nicht etwa deswegen eliminiert, weil sich die Anwender beschwert hätten, sondern weil man festgestellt hat, dass Intensivmedizin mehr ist als nur Beatmung.

Es ist mir allerdings unverständlich, warum man diesen, derb gesagt, Unsinn auf die Klassifikation anderer mit Mengen verbundenen Prozeduren übertragen hat.

Vorteil einer Änderung wäre auch der verbesserte Datenaustausch nach §301.
Es ist nicht einzusehen, warum gerade bei komplexen Fällen, bei denen mehr als 50 Prozeduren mit Zusatzentgelt auftreten (Intensivmedizin + Langzeitdialyse) dieser Datenaustausch nicht mehr greift, sondern manuell gefertigte Rechnungen nachgereicht werden müssen - oder gibt es hierfür schon eine Lösung?

Welcher Verein für Medizincontroller bzw. welche Fachgesellschaft unterstützen Eingaben bei den zuständigen Gremien, um für 2006 einen besseren Entwurf einzureichen?