Begründung Nebendiagnosen

    Liebes Forum,

    das Thema inwieweit die Kassen uns bestimmte Nebendiagnosen in Frage stellen können ohne den MDK einzubeziehen, hatte ich bereits einmal allgemein gepostet.
    Grundsätzlich geht es mir um eine vernünftige zielorientierte Kommunikation ohne langes Hin-und Her.
    Ich habe - so denke ich - ausreichende Begründungen geliefert und habe nun die Wahl, entweder noch ausführlicher werden zu müssen und mir dazu nochmal die Zeit zu nehmen oder gleich alles an den MDK zu schicken.
    Vielleicht hilft aber auch eine unterstützende Stellungnahme aus diesem Forum:

    1.
    Anfrage Kasse:
    Benennen Sie bitte den entstandenen Mehraufwand für die Nebendiagnosen D500 und N1882.
    AW.Med.Controlling:
    D50.0: Medikation, Laborkontrollen
    N18.82:Bei der Niereninsuffizienz musste ein Elektrolytausgleich unter Kontrolle der entsprechenden Nierenfunktionsparameter erfolgen. Somit maßgebl.Beeinflussung des Patientenmanagements
    Einspruch Kasse:
    Aus unserer Sicht handelt es sich hier um sehr pauschale Antworten, die nicht auf den Einzelfall eingehen. Bitte geben Sie die Intervalle der Kontrollen an und die tatsächliche Beeinflussung des Patientenmanagements.

    2.
    Anfrage Kasse:
    HD J44.0, ND J96.0. Bitte erläutern Sie den Mehraufwand für die J96.0. Kommt evtl. ein Schlüssel aus der Gruppe J44.10-12 in Betracht?
    AW.Med.Controlling:
    Code aus Gruppe J44.10-12 entspricht einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung,
    J96.0 ist jedoch eine akute respiratorische Insuffizienz.
    Liegt eine akute respiratorische Insuffizienz vor, so kann man den Patienten zu diesem Zeitpunkt nicht in die Lungenfunktion schicken, um eine Diagnose für den Status der chron. Erkrankung aus J44.10-12 zu stellen.
    Zudem kann eine akute respirat. Insuff.
    1. auch ohne chron. Lungenerkrankung vorliegen und Bedarf
    2. einer anderen Therapie, als ein chronischer Zustand.
    Sie wird kodiert wenn
    - in der Blutgasanalyse (BGA) eine Hypoxie dokumentiert ist mit Unterschreitung der Grenzwerte
    - entsprechende Therapie erfolgt (wovon dann ohnehin auszugehen ist), wie z.B. Sauerstoffgabe
    - BGA-Kontrollen folgen
    (Der DRG-beauftragte Arzt ist u.a. Lungenfacharzt und Intensivmediziner)
    Einspruch Kasse:
    Ihrer Argumentation kann nicht Folge geleistet werden. Siehe zu diesem Thema ebenfalls die DKR D010a sowie 1003c
    [f2](Hier verstehe ich ehrlich gesagt den Bezug zu den Kodieregeln als unpassend)[/f2]

    3.
    Anfrage Kasse:
    Bitte erläutern Sie, welcher Mehraufwand für die Nebendiagnosen E11.20 und F17.2 entstanden ist.
    AW.Med.Controlling:
    E11.20: z.B.Blutzuckerkontrollen
    F17.2:Non-Compliance bei ärztlich verordneter Nikotinkarenz.
    [f2](Pat.mit schwerster COLD und häufiger nicht infektbedingter Exacerbation, zahlreiche Aufklärungs-Gespräche über den \"Ernst\" der Lage bei Weiterrauchen waren nötig)[/f2]
    Einspruch Kasse:
    Dann bitte nicht die F17.2, sondern die F17.1 (Schädlicher Gebrauch) verschlüsseln. Die Nikotinabhängigkeit wurde nicht behandelt.

    Für konstruktive Kritik bin ich dankbar
    Gruß
    _Medcon_

    Hallo Medcon,
    ich denke, dass dies alles Sachverhalte sind, in denen die KK verpflichtet ist eine gutachterliche Stellungnahme (§275 SGB V) einzuholen.
    Sie waren da schon sehr entgegenkommend und haben versucht dem Sachbearbeiter medizinsche Dinge näher zu erläutern.
    Zum Beispiel Fall 1 lässt sich nur in der Akte nachvollziehen und in diese hat nur der MDK Einsichtsrecht. Bei Fall 2 und 3 sind es Dinge, die nur Mediziner unter sich klären können: KH-Arzt und MDK-Arzt.

    Bei uns kommen auch solche speziellen Anfragen auch nicht vor. Die KK fordert im Namen des MDK (?) die Epikrisen ab, welche wir direkt an diesen versenden. Bei verschiedenen Meinungen kommt ein Schreiben von der KK mit der Stellungnahme des MDK zurück, auf welches dann evt. wieder eingegangen wird.
    Mit diesem Verfahren \"alles via MDK\" läuft es jetzt ganz gut. (Nach Info an wichtigste KK und MDK, das es ab Zeitpunkt ist ganz streng nach Gesetz geht!) Ist für beide Seiten entspannender, da jeder weiss wie es läuft.

    Die einzigen \"medizinischen\" Sachverhalte die bei uns direkt an die KK gehen sind die Ausnahmetatbestände beim ambulanten Operieren, da das meist Dinge sind die die KK ohnehin eigentlich weiss.

    Viele Grüße aus Sachsen
    D.Zierold

    Hallo,

    wir beantworten diese Anfragen mit einen Standardschreiben, dass es sich hier ja eindeutig um eine Medizinische Fragestellung handelt und daher das geregelte Verfahren mit MDK Einschaltung zu erfolgen hat und wir diesen auch gerne hier begrüssen.

    Das gilt auch für AEP-Nachfragen, auch hier geht es um medizinische Fragestellungen.

    Bei uns steigen die Nachfragen stetig an und die Kassen benutzen systematische Filter, die quasi automatisch nachfragen erzeugen (beim Sachbearbeiter leuchtet es dann Rot auf!), wann immer es sich lohnt.

    Ich halte das für bedenklich und es handelt sich auch kaum mehr um Einzelfallprüfungen....sondern eher um eine systematische Prüfungsoffensive.

    Gruß

    Thomas Lückert
    Stabsstelle Medizincontrolling
    Unfallkrankenhaus Berlin

    Schönen guten Tag allerseits!

    Zitat

    Original von _Medcon_:

    Einspruch Kasse:
    Aus unserer Sicht handelt es sich hier um sehr pauschale Antworten, die nicht auf den Einzelfall eingehen.


    Da muss ich ja mal herzlich lachen. :totlach:

    Dies trifft bei uns eher auf die Mehrzahl der MDK-Gutachten zu.

    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

    Zitat


    Original von Lueckert:


    Bei uns steigen die Nachfragen stetig an und die Kassen benutzen systematische Filter, die quasi automatisch nachfragen erzeugen (beim Sachbearbeiter leuchtet es dann Rot auf!), wann immer es sich lohnt.

    Ich halte das für bedenklich...


    Ich halte das auch für bedenklich! Bei solchen Posts denke ich immer: Wer im Glashaus sitzt.....

    Liebe Grüße

    Versus

    Hallo Forum!

    In diesem Zusammenhang möchte ich noch aus einem \"Werbebrief\" für eine Software zur Pflegeprozessplanung zitieren:

    ...
    Pflege muss Geld verdienen. Beim Assessment spürt XXX quasi nebenbei \"pflegerelevante Nebendiagnosen\" auf und übergibt sie als Vorschlag an das KIS / den DRG-Controller.
    ....

    Außer, dass ich den Namen der Software \"ausgeixt\" habe, steht das so in der Produktbeschreibung.

    Nun kann sich ja jeder seine eigenen Gedanken machen! :i_baeh:

    Liebe Grüße

    Versus

    Hallo Herr Schaffert,


    Die MDK-Gutachten sind manchmal etwas pau-schal. Können wir mit dem Argument des Pauschalseins hier von den Kassen siegen lernen?:lach:

    Als Icon fehlt eigentlich noch ein galoppierender Amtsschimmel. Das ist doch der tiefere Sinn solcher Antworten der Kasse: ein bürokratischer Ritt.


    Na, dann mal Hüh

    bdomurath
    Bad Wildungen

    Zitat


    Original von bdomurath:
    Als Icon fehlt eigentlich noch ein galoppierender Amtsschimmel. Das ist doch der tiefere Sinn solcher Antworten der Kasse: ein bürokratischer Ritt.


    Na, dann mal Hüh

    bdomurath
    Bad Wildungen


    Na, da sitze ich doch lieber auf dem Amtsschimmel als auf dem hohen Ross... :d_zwinker:


    Gruß,


    ToDo

    Freundliche Grüße


    ToDo

    Wir lieben die Menschen, die frisch heraus sagen, was sie denken - falls sie das gleiche denken wie wir.
    (Mark Twain)

    Zitat


    Original von ToDo:

    Na, da sitze ich doch lieber auf dem Amtsschimmel als auf dem hohen Ross... :d_zwinker:

    ...was sich ja nicht unbedingt gegenseitig ausschließt... :d_zwinker:

    Ich wünsche allerseits einen schönen Ausritt (oder geht es etwa auf die Jagd :e_gandalf: )

    Liebes Forum,

    trotz vieler Beiträge ist die Frage aus meiner Sicht nicht endgültig beantwortet, wie denn mit den KK-Reklamationen auf die § 301-Lieferung zu reagieren ist, wenn noch nicht der MDK eingeschaltet wurde.

    Pauschal zu antworten: \"Gerne schicken wir Ihnen auf Anfrage Kopien unserer Krankenunterlagen zur Weiterleitung an den MDK zu\", kann durch Erhöhung des Arbeitsaufwandes bei den Kassen einen \"erzieherischen\" Effekt mit sich bringen, der einen etwas kritischeren Umgang mit den automatisierten Rückfragen fördern könnte. Unangenehm kann es aber werden, wenn sich dann herausstellt, dass der MDK die ursprünglichen Reklamationen der Kasse überwiegend bestätigt sieht. Ich zumindest habe das erlebt.

    Deshalb prüfe ich jetzt jede Anfrage aufgrund der Daten im KIS. Wenn die gemachten Erfahrungen nahelegen, dass ein Fehler auf unserer Seite vorliegt, prüfe ich die Akte und lasse die Kodierung ggf. korrigieren. Wenn es keinen Grund gibt, an der Richtigkeit der Kodierung zu zweifeln melde ich nur kurz zurück, dass ich die Abrechnung geprüft habe und alles korrekt sei. Damit hoffe ich dazu beitragen zu können, dass neben dem MDK-Verfahren (nach § 275 SGB V ??)) nicht noch ein programmgetriggertes Krankenkassenverfahren etabliert wird.

    Gruß

    H. Bürgstein