vorstationär Fristen

Hallo Hr. Schaffert,

vielen Dank für die philosophische Aufklärung ! Und ich kann ihnen versichern, dass ich vollkommen auf dem Teppich bin. Ich lege großen Wert darauf, auch weiterhin in diesem Forum als fairer Gesprächspartner wahrgenommen zu werden. Es war auch nicht meine Absicht, zu verallgemeinern, sondern habe vielmehr Dinge dargestellt, die mir immer wieder begegnet sind in meiner langjährigen Tätigkeit in Sachen Krankenhaus- und Rehaabrechnungen. Und glauben sie mir, Sie würden sich schütteln!

In Sachen MDK möchte ich jedoch durchaus komplett ausschließen, dass jemals ein Gutachten geschrieben wurde, in dem bei einem pauschalierten Entgelt mit einer (früher) GVD von knapp 30 Tagen / heute MVD 20; OGVD 30 Tage, auf eine Entlassung am 10.Tag gedrängt wurde. (dieser Hinweis im speziellen auch auf den Post von Hr. Heller)

Grds. muss ich hier aus meiner langjährigen Erfahrung in der Zusammenarbeit mit dem MDK für diesen eine Lanze brechen. Der Medizinische Dienst ist nicht der Handlanger der Kassen, wie er oft dargestellt wird. Ich habe mit zig Gutachtern zusammengearbeitet, die großen Wert auf eine korrekte und kompetente Beurteilung der Dinge gelegt haben. Ein sog. \"Wunschgutachten\" wäre da überhaupt nicht möglich gewesen, selbst wenn ich (was ich jedoch nicht tue) es darauf angelegt hätte. Vielmehr wurde ich immer sehr gut beraten und auch mal mit Sätzen wie \"das ist Blödsinn, solche Fälle brauchen sie mir gar nicht mehr vorlegen\" etwas in meinem Tatendrang gebremst.

Das es da auch andere Fälle geben mag, kann ich natürlich nicht ausschließen, sind mir bisher jedoch nicht begegnet (auf Holz klopf).

Darüber hinaus kann es für eine seriös arbeitende Krankenkasse auch nicht erstrebenswert sein, \"Luftgutachten\" einzufordern, die dann in 2. oder 3. Instanz doch nur noch Schall und Rauch sind. Wir haben tatsächlich besseres mit unserer Zeit anzufangen.

Sollte mein Beitrag polemisch gewirkt haben möchte ich mich dafür tatsächlich entschuldigen.

In Sachen Rechtssprechung kann ich ihnen jedoch nicht zustimmen. Ich habe schon lange von keinem -vor allem in höchster Instanz- kassenfreundlichen Urteil mehr gehört. Und meinem sehr ausgeprägten Rechtsempfinden nach hat vieles was passiert nichts mit Gerechtigkeit zu tun. Ich bin wie ich an dieser Stelle nochmals wiederholen muss kein Hardliner, der grds. immer versucht irgendwo Euros herauszuschinden wo es nur geht. Mir geht es tatsächlich um Fälle, wo ein Mehrerlös keine Rechtfertigung findet, außer einer scheunentorgroßen Lücke in den gesetzlichen Regelungen. Ich habe schon Sozialgerichtsfälle verloren, die nie hätten verloren gehen dürfen, wenn unsere Rechtssprechung tatsächlich was mit Gerechtigkeit zu tun hätte.

Abschließend möchte ich auch noch erwähnen, dass sich gerade die Leute, die sich hier an den fachlichen Diskussionen beteiligen und ihre Statements mit ihrem Namen unterschreiben, wahrscheinlich überhaupt nicht von mir angegriffen fühlen brauchen. Meine Probleme und dargestellten Härtefälle beruhen vielmehr auf Personen, die dieses Forum -wenn überhautp- nur anonym besuchen, keine Kommentare abgeben und die Seiten nach Möglichkeiten abgrasen, irgendwo eine Möglichkeit zu finden noch irgendwo ein paar Tausend Euro rauszuschinden.

Versöhnliche Grüße

Martin Wittwer

Hallo Herr Heller,

auch ich kann ihnen sehr gut nachfühlen und bin mir durchaus bewusst, mit was für Dingen sie sich stellenweise herumschlagen müssen. Hierzu vllt einige Erklärungsversuche für \"Fehlleistungen\" einzelner Kassenmitarbeiter:

Unser Kodierungsssystem macht es dem durchschnittlichen Kassenmitarbeiter nicht einfach, Abrechnungsfälle zu beurteilen. Das beste Beispiel sind hier die OPS.

a) nur signifikante Prozeduren dürfen auftauchen (was ja nicht schuld der KH ist) > oft ergibt sich daraus der trügerische Eindruck für den Sachbearbeiter, dass tagelang nichts gemacht wurde.

b) Einmal-Codes > eine Leistung wird am ersten Tag verschlüsselt (z.B. Chemo-Therapien) werden tatsächlich aber über die gesamte VWD erbracht. An welchen Tagen bzw. wie lange behandelt wurde bleibt im Dunkeln.

Nahezu alle Fälle sind mit allen möglichen und unmöglichen ND gespickt (selbst wenn noch nicht einmal kostenrelevant). Dies hat zur Folge, das dem Kassenmitarbeiter so gut wie keine Möglichkeit bleibt, Fälle mit großem Mitteilungsbedürfnis des KH und solche mit tatsächlichen Komplikationen oder erschwerenden Begleiterkrankungen zu trennen. Das heißt eine selbständige \"Sortierung\" in Sachen Verweildauer, nach gerechtfertigt und fraglich ist nur schwer möglich.

Also bleibt nur, um die schwarzen von den weißen Schafen zu trennen, entweder nen \"blöden\" Brief zu schreiben, was sehr oft den Eindruck von Imkompetenz erweckt oder den MDK zu bemühen, um sich seiner Sache sicher zu sein.

Ich persönlich kann ihnen auch versichern, dass ich bei den meisten operativen DRG´s auch ganz die Finger von der UGVD lasse, da ich der Auffassung bin, dass die MVD nicht nur aus Jux und Dollerei zustande kam.

Anders sieht es mit Eingriffen aus, die durchaus auch ambulant durchführbar sind oder den diagnostischen DRG´s.

Was mich hier am meisten stört ist, dass inzwischen in vielen Fällen nicht die post-op bzw. post-diagn. VWD die UGVD sprengt, sondern vielmehr der prä-op bzw. -diagnostische (selbst bei elektiven Geschichten) Tag das Zünglein an der Waage ist. Und das kann nicht einfach so hingenommen werden.

Oder das regelmäßig Leistungen die auch ambulant erbracht werden können - und die Kasse noch nicht einmal zwingend auf ambulante Erbringung drängt- dann auch grds. über UGVD behandelt werden.

Und auf die \"heiligen Kuh\" gehen wir besser gar nicht erst näher ein, da ich weder die eine noch die andere Seite hier erst auf dieses schmale Brett bringen möchte.

MFG
Martin Wittwer

Hallo Herr Wittwer,

grundsätzlich kann ich Ihrem Beitrag schon zustimmen.

Nur zwei Anmerkungen:
1)

Zitat

Original von Erlösminimierer:

b) Einmal-Codes > eine Leistung wird am ersten Tag verschlüsselt (z.B. Chemo-Therapien) werden tatsächlich aber über die gesamte VWD erbracht. An welchen Tagen bzw. wie lange behandelt wurde bleibt im Dunkeln.

Ich glaube Ihr Beispiel mit den Chemo\'s ist falsch, da die doch auch mehrfach angegeben werden dürfen, müssen und sollen oder liege ich da jetzt spontan falsch?

2)

Zitat

Original von Erlösminimierer:

Ich persönlich kann ihnen auch versichern, dass ich bei den meisten operativen DRG´s auch ganz die Finger von der UGVD lasse, da ich der Auffassung bin, dass die MVD nicht nur aus Jux und Dollerei zustande kam.

Dies sehe ich nicht automatisch so, denn es kommt dort schon darauf an, wie schwerwiegend die Erkankung denn nun ist, denn Erkrankungen gibt es nun mal in verschiedenen Schweregaden, die zwar häufig in die gleiche DRG führen, aber vom Aufwand der Behandlung etc. eigentlich kaum vergleichbar sind.

Schönes Wochenende

Hallo Mr. Freundlich,

in der Kodierrichtlinie P005d sind als Einmalcodes die 8-01 (Applikation von Medikamenten) gelistet. Wenn man sich den OPS 8-01 anschaut, findet sich die Chemo zwar als Exklusiva, jedoch ist bei der entsprechenden OPS z.B. 8-542 folgender Hinweis zu finden:

Hinw.:
Dieser Kode ist zu verwenden bei subkutaner oder intravenöser Chemotherapie mit 1-2 Medikamenten als Eintages-Chemotherapie
Jeder Therapieblock (ein - oder mehrtägig hintereinander) ist einmal zu kodieren. Bei einer Serie von Chemotherapiegaben an mehreren, nicht aufeinander folgenden Tagen (z.B. Tage 1, 8, 15) ist jeweils erneut zu kodieren

Letztendlich haben wir beide Recht. Bei Behandlung an jeweils aufeinanderfolgenden Tagen > ein Code, bei Pausen > mehrere Codes.

In Sachen operative DRG´s gibt es natürlich auch Ausnahmen zur Regel, aber bei Dingen wie Hysterektomien, offene Gallen usw. würde ich definitiv nicht an der uGVD rumbasteln.

Ansonsten bin ich natürlich happy, dass mir auch mal wieder jemand zustimmt. :biggrin:

Bis die Tage
Martin Wittwer

Hallo Herr Wittwer,

so leid es mir tut, aber ich kann bei meiner Rechtsauffassung keine \"formaljuristischen Spagate\" entdecken. Unter der Geltung des Grundgesetzes (Art. 20 III GG - Rechtsstaatsprinzip - Grundsatz des \"Vorrangs des Gesetzes\") gibt es eine klare Rechtsnormhirarchie - Verfassung, Gesetz, Rechtsverordnung, Satzung, sonstige Rechtsakte. Innerhalb dieser Stufenfolge hat sich jede unterrangige Rechtsnorm im Rahmen der höherrangigen zu halten. Soweit sich Rechtsquellen (wörtlich oder inhaltlich) wiedersprechen geht eben die höherrangige Rechtsquelle vor. Damit kann für die vorstationäre Behandlung nur gelten, dass die Definition im § 115a SGB V gilt, solange der Gesetzgeber diese nicht ändert.

Mit freundlichen Grüßen

Mährmann

Schönen guten Tag Herr Wittwer!

Zitat

Original von Erlösminimierer:
Abschließend möchte ich auch noch erwähnen, dass sich gerade die Leute, die sich hier an den fachlichen Diskussionen beteiligen und ihre Statements mit ihrem Namen unterschreiben, wahrscheinlich überhaupt nicht von mir angegriffen fühlen brauchen.

Kein Problem! Ich fühle mich nicht angegriffen und nehme solche Diskussionen nicht persönlich.

Zitat

Original von Erlösminimierer:
Grds. muss ich hier aus meiner langjährigen Erfahrung in der Zusammenarbeit mit dem MDK für diesen eine Lanze brechen. Der Medizinische Dienst ist nicht der Handlanger der Kassen, wie er oft dargestellt wird. Ich habe mit zig Gutachtern zusammengearbeitet, die großen Wert auf eine korrekte und kompetente Beurteilung der Dinge gelegt haben. Ein sog. \"Wunschgutachten\" wäre da überhaupt nicht möglich gewesen, selbst wenn ich (was ich jedoch nicht tue) es darauf angelegt hätte.

Auch wir (auf Krankenhausseite) sprechen hier immer nur von den schwarzen Schafen; und die gibt es auch beim MDK!

Zitat

Original von Erlösminimierer:
Darüber hinaus kann es für eine seriös arbeitende Krankenkasse auch nicht erstrebenswert sein, \"Luftgutachten\" einzufordern, die dann in 2. oder 3. Instanz doch nur noch Schall und Rauch sind. Wir haben tatsächlich besseres mit unserer Zeit anzufangen.

Dann weiß ich nicht, warum ich mir beim Einfordern von anständig recherchierten und formal korrekten Gutachten ein wenig vorkomme, als würde ich gegen Windmühlen kämpfen...

Zitat

Original von Erlösminimierer:
In Sachen Rechtssprechung kann ich ihnen jedoch nicht zustimmen. Ich habe schon lange von keinem -vor allem in höchster Instanz- kassenfreundlichen Urteil mehr gehört.

Z.B. BSG B3 KR 4/03R vom 04.03.2004

Zitat

Original von Erlösminimierer:
Ich habe schon Sozialgerichtsfälle verloren, die nie hätten verloren gehen dürfen, wenn unsere Rechtssprechung tatsächlich was mit Gerechtigkeit zu tun hätte.

Ohne Ihnen wieder eine (rechts-)philosophische Aufklärung geben zu wollen: Recht und Gerechtigkeit sind in der Tat unterschiedliche Begriffe. Das Recht ist eine Norm, auf die sich in einer Gesellschaft geeinigt wurde, um das Zusammenleben und bestimmte Vorgänge zu regeln. Gerechtigkeit dagegen ist etwas sehr subjektives und insofern ist es auch richtig, das Gerechtigkeit (in diesem subjektiven Sinne; bitte nicht falsch verstehen) nicht die Grundlage unserer Rechtsprechung ist.

Im übrigen kann es kaum ausschließlich auf juristischen Spitzfindigkeiten beruhen, wenn ich als juristischer Laie ohne Einschaltung eines Rechtsanwaltes Fälle gegen eine große Krankenkasse mit gut ausgestatteter Rechtabteilung vor dem Sozialgericht gewinne (oder die Krankenkasse nach Klageerhebung doch zur Zahlung bereit ist).

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

guten tag,

im § 4 der vergütungsempfehlung zur vor- und nachstat. behandlung zu § 115a abs.3 SGB V steht:
die vergütung für vor- und nachstat. behandlung im KH sind nur dann abrechenbar, wenn die durchgeführten leistungen nicht über die vergütung anderer behandlungsformen abgegolten werden. andere vergütungsformen sind, Fallpauschalen (jetzt in unserem fall).

gemäß der abrechnungsbestimmungen nach dem KHEntgG und der FPV 2005 sind keine pauschalen zur vorstat. behandlung neben einer DRG-FP abrechenbar.
es greift somit die vergütung einer anderen behandlungsform :p

und nebenbei gesagt, wurden bei vielen KH\'s die vorstat. pauschalen bereits in das budget eingerechnet :d_zwinker:

Hallo Forum,
gibt es Neues zu dem Thema \"Abrechnung von vorstationärer und stationärer Behandlung\" bei Überschreitung von 5 (in Worten fünf) Tagen zwischen beiden Patientenkontakten.
Gibt es vielleicht schon irgendwo ein Urteil???????
Oder gibt es bisher nur \"Privatabsprachen\" ???????
Aus dem Kollegenkreise hört man von solchen \"Verhandlungslösungen\", die je nach Geschick der Verhandler zwischen 6 Tagen und 6 Monaten bestehen. Das kanns doch nicht sein!!! :d_gutefrage: