Sectio mit gesundem Säugling

Hallo Herr Aust,

das Thema \"Begleitpersonen\" und die damit zusammenhängenden Probleme wurden in den letzten Wochen schon sehr intensiv in diesem Forum diskutiert, u.a. hier.

Das Problem in dem geschilderten Fall besteht darin, daß es bisher keine klare Definition des Begriffs \"Begleitperson\" gibt. Ich persönlich halte es für völlig abwegig, Personen, die selbst spezifische Aufwendungen des Krankenhauses (also ärztlicher/pflegerischer Art) benötigen, als Begleitpersonen zu bezeichnen, und würde daher das Ersuchen der Kasse rundweg ablehnen!

Interessant an der Argumentation der Kasse ist übrigens auch, daß ein Neugeborenes offenbar erst nach Erreichen der oGVD zur Begleitperson mutieren soll. Warum genau zu diesem Zeitpunkt ein Wechsel der Behandlungsbedürftigkeit einsetzen soll, ist mir nicht erkennbar...

Mit freundlichen Grüßen,

Markus Hollerbach

Hallo Begleitperson-Geschädigte,

ich habe selbst zwar keine Lösung für dieses Problem, aber die grosse KK stellt bei uns passend zu diesem Thema eine etwas fragwürdige Forderung:
Wir verlegen unsere \"kranken\" Neugeborene aus naheliegenden Gründen in eine Kinderklinik. Falls die ärztlichen Kollegen dort den Neugeborenen wieder zu uns zurückverlegen (da Muttern noch stationär), sollen wir für diese entweder eine höhere DRG (sprich P66C/P67C) abrechnen oder als Begleitperson aufnehmen, da diese Neugeborene ja nicht \"krank\" ist. Also müssten wir entweder Upkoding betreiben :d_luege: oder unseren Pflegekräften sagen, daß sie diese Säuglinge nicht mehr betreuen dürfen :d_gutefrage: , von den Diskussionen mit den Müttern ganz zu schweigen, warum sich gerade um diese Neugeborenen keiner mehr kümmert.
Im Jahresdurchschnitt betrifft es ca. 15 - 20 Fälle, aber ich sehe schon den :mdk: eingeschaltet, entweder um die stationäre Notwendigkeit oder die Kodierqualität zu überprüfen.

Guten Morgen zusammen,

mit ähnlicher Fallkonstellation liegen hier bereits 3 oder 4 Fälle beim MDK, bisher jedoch leider ohne Gutachten.

Sobald wir hierzu etwas vom MDK bekommen, werde ich das posten.

Hallo,

zum Teil entstehen diese Probleme durch ein Mißverständnis. Wenn ein Fall in einer der folgenden DRGs landet ...

Zitat

P67D: Neugeborenes, Aufnahmegewicht > 2499 g ohne signifikante Prozedur, ohne Beatmung > 95 Stunden, ohne Problem oder ohne schweres Problem, ein Belegungstag

P66D: Neugeborenes, Aufnahmegewicht 2000 - 2499 g ohne signifikante Prozedur, ohne Beatmung > 95 Stunden, ohne Problem

...bedeutet das schlicht und einfach nur, daß keine aufwandsrelevante Diagnose und keine Prozedur kodiert ist, die in den entsprechenden Tabellen des DefHB genannt ist (was zu einer Gruppierung in die ...C-, ...B- oder ...A-DRG führen würde) - und nicht daß das Kind gesund ist. Der Rückschluß vom Beschreibungstext der DRG auf die Tatsache \"gesundes Kind\" ist nicht statthaft. Trinkprobleme, Gelbsucht (ohne Fototherapie aber kontrollpflichtig), ... - man könnte Dutzende von Problemen und Problemchen aufzählen, die alle bestehen können, ohne daß die ...D-DRG verlassen wird.

2²=x => x=4 (eindeutig)
x²=4 => x=2 oder x=-2 (mehrdeutig)

Ergo: Der Schluß
Gesundes Kind (>2500g) => P67D ist wohl statthaft,
P67D => Gesundes Kind ist nicht statthaft.

MfG,
M. Achenbach

Hallo Herr Achenbach,

ich würde mich überhaupt nicht erst auf die Diskussion gesund/nicht gesund einlassen!

Denn wenn Sie das Argument akzeptieren, daß ein gesundes Neugeborenes nach Erreichen der oGVD nicht mehr als Behandlungsfall betrachtet und abgerechnet werden kann, dann werden Sie demnächst akzeptieren müssen, dass gesunde Neugeborene generell keine Behandlungsfälle mehr darstellen, mithin schon ab dem Geburtszeitpunkt als \"Begleitpersonen\" betrachtet werden.

Mit freundlichen Grüßen,

Markus Hollerbach

Hallo Herr Hollerbach,

ich stimme Ihnen völlig zu. Ich wollte damit nur demonstrieren, daß der Begriff \"gesundes Neugeborenes\" nicht aus einer DRG ableitbar ist - somit gibt es gar keinen Grund, diese Diskussion mit den Kassen zu führen.

Die Zahlen, die sich hinter oGVD, MVD, uGVD, Fallwert, Zu- und Abschlägen verbergen sind ein Produkt der Statistik. Sie beschreiben einen \"Durchschnittsfall\", definieren die Grenzen für Randfälle und beschreiben wie man abrechnungstechnisch damit umgeht. Mehr nicht. Insbesondere eignen sich diese Zahlen nicht, um eine medizinische Aussage zu machen. Weder über das Ausmaß der Gesundheit oder Nichtgesundheit eines Neugeborenen, noch über die Frage, ob ein gesundes Neugeborenes die Kasse mehr als 0,299 kosten darf.

Das dahinterstehende System gibt die Antwort. Ein Neugeborenes, welches aufgrund seiner Diagnosen in die DRG P67D eingruppiert wird, kostet die Kassen bei Dauer des stat. Aufenthaltes bis zur oGVD eben diese 0,299, bei Überschreiten der oGVD eben mehr. Wenn ein Partner der Selbstverwaltung das anders gehandhabt haben möchte, soll er sich mit einem ensprechenden Vorschlag an\'s INEK wenden.

MfG
M. Achenbach

Noch ein Nachtrag.

In dem Abrechnungsleitfaden der Spitzenverbände der Krankenkassen heißt es auf Seite 12:

Zitat

... Damit entfällt die bisherige Unterscheidung in krankes und gesundes Neugeborenes.

MfG,
M. Achenbach

Hallo Forum,

auch wenn wir erneut eine Diskussion zum gleichen Thema aufmachen, aber wenn ich diesen Thread lese, dann merkt man, dass sich hier Krhs-Vertreter äußern, die zumindest hier nur auf das Geld schauen (Ich gebe zu, dass machen wir auch).

Also fangen wir doch mal langsam an:
1)

Zitat

Der Rückschluß vom Beschreibungstext der DRG auf die Tatsache \"gesundes Kind\" ist nicht statthaft.

Wieso heisst es dann aber in § 1 Abs. 5 FPV 2005, dass es sich bei den Neugeborenen, für die P66D oder die P67D abgerechnet werden kann, um nicht krankheitsbedingt behandlungsbedürftige Neurgeborene handelt?

2)

Zitat

Denn wenn Sie das Argument akzeptieren, daß ein gesundes Neugeborenes nach Erreichen der oGVD nicht mehr als Behandlungsfall betrachtet und abgerechnet werden kann, dann werden Sie demnächst akzeptieren müssen, dass gesunde Neugeborene generell keine Behandlungsfälle mehr darstellen, mithin schon ab dem Geburtszeitpunkt als \"Begleitpersonen\" betrachtet werden.

Bitte machen Sie sich keine Sorgen Herr Hollerbach. Solange die Reste der RVO noch existieren, wird die Dauer der Entbindungsanstaltspflege für Mutter und für Kind bezahlt, denn es geht nicht um eine medizinische Notwendigkeit, sondern Mutter und Kind haben schlicht und ergreifend ANSPRUCH auf die Behandlung (Entbindungsanstaltspflege gem. RVO: siehe hier)

3)

Zitat

Interessant an der Argumentation der Kasse ist übrigens auch, daß ein Neugeborenes offenbar erst nach Erreichen der oGVD zur Begleitperson mutieren soll. Warum genau zu diesem Zeitpunkt ein Wechsel der Behandlungsbedürftigkeit einsetzen soll, ist mir nicht erkennbar...

Der Zeitpunkt ist ganz einfach: Da die OGVWD der Dauer der Entbindungsanstaltspflege entspricht, ist genau dass der Zeitpunkt, der ausschlaggebend ist (vorher wird ja nicht MEDIZINISCH geprüft)

4)

Zitat

Ein Neugeborenes, welches aufgrund seiner Diagnosen in die DRG P67D eingruppiert wird, kostet die Kassen bei Dauer des stat. Aufenthaltes bis zur oGVD eben diese 0,299, bei Überschreiten der oGVD eben mehr.

Das ein Fall mehr kostet, das bestreitet ja nicht mal einer. Die Frage ist nur, Zuschlag gemäss OGVWD oder als Begleitperson? Übrigens ist allen Forumteilnehmern mal die Bedeutung dieses Forums aufgefallen? Der Vorschlag der Abrechnung als Begleitperson ist erstmals am 16.02.05 hier im Forum gemacht worden.

5)

Zitat

Wenn ein Partner der Selbstverwaltung das anders gehandhabt haben möchte, soll er sich mit einem ensprechenden Vorschlag an\'s INEK wenden.

Was glauben Sie, was längst geschehen ist? Nur die Antwort steht noch aus!

Vor einer Entscheidung durch das INEK bitte ich aber trotzdem nochmal um Rückmeldung, wie Sie den Fall sehen:

Beispiel: Mutter versichert bei Kasse X, Kind bei Kasse Y versichert.

Entbindung durch Sectio und bleibt 10 Tage im Krhs.; Kind ist gesund und es soll die P66D bei gleichzeitiger Entlassung mit der Mutter abgerechnet werden.
Natürlich werden Zuschläge OGVWD für die P66D in Rechnung gestellt!
Problem:
Lt. §1 Abs.5 FPV 2005 werden die Fallpauschalen P66D und P67D mit dem für die Mutter zuständigen Kostenträger abgerechnet.

WER ABER SOLL DENN DIE ZUSCHLÄGE BEZAHLEN ??? DIE KASSE DER MUTTER, DIE
MIT DER VERSICHERUNG DES KINDES JA EIGENTLICH GAR NICHTS ZU TUN HAT ???

Ich wünsche ein schönes Wochenende!

MFG

Hallo Mr. Freundlich,

Ihre sachlichen Ausführungen haben gut getan. Es wäre schön, wenn sich die Selbstverwaltungspartner kurzfristig auf eine einvernehmliche Klärung dieser Thematik verständigen könnten und nicht erst auf eine Korrektur bzw. Anpassung im Jahre 2006 warten.

Was Ihre Frage angeht, welche Krankenkasse bzw. welcher sogenannte Kostenträger im skizzierten Beispiel für die Vergütung der Zuschläge verantwortlich wäre, müsste wohl \"mit der Kasse der Mutter\" beantwortet werden - zu den Fallpauschalen P66D und P67D gehören im Zweifelsfalle auch die Zu- und Abschläge. Allerdings macht diese Fallkonstellation ja gerade wieder die Absurdität der oberen Grenzverweildauer bei diesen DRG-Fallpauschalen sichtbar.

Gruß

Der Systemlernende

Hallo Herr Freundlich,

Zitat

1)

Wieso heisst es dann aber in § 1 Abs. 5 FPV 2005, dass es sich bei den Neugeborenen, für die P66D oder die P67D abgerechnet werden kann, um nicht krankheitsbedingt behandlungsbedürftige Neurgeborene handelt?

Das ist eine Definition zur Ermittlung des Kostenträgers. Dort steht: \"Nicht krankheitsbedingt in diesem Sinne sind alle Neugeborenen, für welche die DRG-Fallpauschale P66D oder P67D abgerechnet werden kann.\" Das bedeutet, hier wird definiert, welcher Kostenträger - in Abhängigkeit von der DRG - für die Abrechnung zuständig ist. Mehr nicht.

Zitat

3)

Der Zeitpunkt ist ganz einfach: Da die OGVWD der Dauer der Entbindungsanstaltspflege entspricht, ist genau dass der Zeitpunkt, der ausschlaggebend ist (vorher wird ja nicht MEDIZINISCH geprüft)

RVO §197: \"...hat sie für sich und das Neugeborene auch Anspruch auf Unterkunft, Pflege und Verpflegung, für die Zeit nach der Entbindung jedoch für längstens sechs Tage.\"

Fallpauschalen-Katalog 2005 oGVD
P66D: 12 Tage
P67D: 8 Tage

Ich sehe hier keine Entsprechung.

Zitat

5)

Was glauben Sie, was längst geschehen ist? Nur die Antwort steht noch aus!

Ich hoffe, daß es dann in 2006 eine allgemein akzeptierte Vorgehensweise geben wird.

Zitat

Vor einer Entscheidung durch das INEK bitte ich aber trotzdem nochmal um Rückmeldung, wie Sie den Fall sehen:

Beispiel: Mutter versichert bei Kasse X, Kind bei Kasse Y versichert.

Entbindung durch Sectio und bleibt 10 Tage im Krhs.; Kind ist gesund und es soll die P66D bei gleichzeitiger Entlassung mit der Mutter abgerechnet werden.
Natürlich werden Zuschläge OGVWD für die P66D in Rechnung gestellt!
Problem:
Lt. §1 Abs.5 FPV 2005 werden die Fallpauschalen P66D und P67D mit dem für die Mutter zuständigen Kostenträger abgerechnet.

WER ABER SOLL DENN DIE ZUSCHLÄGE BEZAHLEN ??? DIE KASSE DER MUTTER, DIE
MIT DER VERSICHERUNG DES KINDES JA EIGENTLICH GAR NICHTS ZU TUN HAT ???

Konstruierter Fall. P66D hat erst ab dem 12 Tag Zuschläge (s.o.).

Eine Fallpauschale ist kein absolut fixer Wert. Sie setzt sich aus einer Basis, ergänzt durch Zu- und Abschläge zusammen. Die Fallpauschale ist der Basisfallwert multipliziert mit der (ggf. um Zu- oder Abschläge korrigierten) Bewertungsrelation.

MfG,
M. Achenbach