Original von Poefi:
Prüfkriterien:
§ 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V \".. bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung ...\"
Diese Auffälligkeiten (HD, welche ND) muss die Krankenkasse bzw. der MDK darlegen. Es genügt hier nicht die pauschale Formulierung \"Prüfung der Kodierqualität\"
Hallo,
und wieder stellt sich die Frage nach den entsprechenden Quellen (z.B. Urteile; MDK-Grundsatz-Beschlüsse o.ä.). Aus dem Wortlaut des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V lässt es sich nach Auffassung einiger KK- und MDK-Mitarbeiter nicht herauslesen.
Schönes WE zusammen !!
:sonne: :sonne: :sonne: :sonne:
Liebes Forum,
wenn sich diese Rechtsprechung aus BSG und Speyer durchsetzt, dann kann das mehrere Konsequenzen haben: z. B. der MDK wird zu jedem Fall ins Haus kommen (endlose Sitzungen)- und Widerspruch/Klage wäre zwecklos, weil ein Gerichtsgutachter nie innerhalb der 3 Monate aus Speyer tätig werden könnte.
Zudem hätten wir auch Auswirkungen auf andere Gebiete: Es gäbe plötzlich keine Behandlungsfehler mehr, da auch hier wesentliche Teile der Gutachten typischerweise erst viele Monate nach Schadenseintritt geschrieben werden. Und wenn ein Gutachter nach drei Monaten keine Aussagen mehr zur Notwendigkeit machen kann, dann kann er das auch nicht mehr zur Richtigkeit....
Zwei Welten nebeneinader wird es nicht geben. Insofern bleibt abzuwarten, ob sich die Wirklichkeit der Rechtsprechung anpaßt - oder umgekehrt.
MS
Hallo Frau Schimmer,
dieses Horrorszenario ist zum Glück etwas übertrieben. Denn bei besagten Urteilen geht es ja um rein leistungsrechtliche Fragen aus dem Bereich des SGB. Eine Beweislastumkehr für den Fall, daß der Patient die Folgen des Kunstfehlers erst später als 14 Tage nach Rechnungsstellung des Krankenhauses bemerkt gibt es meines Wissens nicht. :d_zwinker:
Insofern wird es tatsächlich mehrere Welten nebeneinander geben, in welchen auch mit unterschiedlichem Maß gemessen wird. Neben der strafrechtlichen Welt auch die zivilrechtliche und eben auch die sozialrechtliche Welt.
MfG
M. Achenbach
Hallo Forum,
nebenbei - der Gerichtsgutachter hat (fast) alle Zeit der Welt, da er an keinen Landesvertrag gebunden ist und mit Klageerhebung sämtliche Verjährungsfristen unterbrochen sind.
Mit freundlichen Grüßen
Mährmann
Hallo Herr Mährmann,
im Landesvertrag, jedenfalls in unserem Landesvertrag, steht keine Frist, nach der eine Überprüfung nicht mehr möglich sein könnte. Nach Vertragslage hätte die Kasse/der MDK auch alle Zeit der Welt. Das SG Speyer hat sich hier an eine Idee des BSG angehängt. Und danach soll zukünftig mit zweierlei Maß gemessen werden:
Der MDK-Gutachter beeurteilt die Vertretbarkeit der Entscheidung - und ist dabei an das frische Erinnerungsvermögen gebunden.
Der Gerichtsgutachter beurteilt ebenfalls die Vertretbarkeit der Entscheidung - und kann das unbestritten auch nach Jahren nur auf Grund der Akte.
Diese Diskrepanz wird sich rechtlich schwerlich durchhalten lassen.
MS
Hallo. 
Ich habe heute vier Schreiben einer BKK erhalten.
Standardsatz:
\"Wie das BSG in seinem Urteil vom 04.03.04, Az B 3 KR 4/03 R [bla,bla] Wir bitten um Rechnungskorrektur einschließlich Stornierung der DRG innerhalb von 14 Tagen\"
An sich nichts schlimmes, aber der jüngste Fall ist vom August 2004 und der Älteste von Januar 2003 !! 
:i_respekt:
Die Fälle sind übrigens alle anstandslos bezahlt, eine Begutachtung durch den MDK wurde nicht veranlasst. :chili:
Poefi: Welche §§ im BGB sind das denn? Würde die gerne mal nachlesen. Aber das BGB ist noch dicker als die :defman: :sterne: :biggrin:
schönen sonnigen Tag :sonne: :sonne: :sonne: :sonne:
papiertiger
Hallo Frau Schimmer,
so wie ich es sehe gibt es in keinem KÜV eine festgeschriebene Überprüfungsfrist. Darum hat die Rechtsprechung die Verträge mittes der anerkannten Methoden ausgelegt und ist durch diese ergänzende Vertragsauslegung, besonders unter Berücksichtigung des Grundsatzes von Treu und Glauben, dahin gekommen, dass das Prüfungsverfahren auf eine zeitnahe Prüfung ausgelegt ist und daher eine Prüfung nur solange möglich ist, wie der andere Teil sich darauf einstellen muss. Welche Fristen konkret einzuhalten sind wird immer eine Frage des Einzelfalls bleiben.
Es ist allerdings kaum damit zu rechnen, dass das BSG seine Rechtsprechung in absehbarer Zeit aufgeben wird - und - die Herrschaften in Kassel haben im Streitfall eben das letzte Wort.
Mit freundlichen Grüßen
Mährmann
Hallo Papiertiger,
wahrscheinlich sind die Verjährungsvorschriften im BGB gemeint - §§ 194 - 218 BGB.
Mit freundlichen Grüßen
Mährmann
