Widerspruch ohne MDK-Gutachten

1. offizieller Beitrag

    Guten Morgen,
    folgender Fall stellt sich dar:
    Pat. wird aufgenommen und einige Tage behandelt. KK lässt die Notwendigkeit und Dauer der stat. Behandlung überprüfen.

    Ergebnis lt. Mitteilung durch KK: stationäre Behandlung nur für einen Tag gerechtfertigt.

    Ich habe dann bei der KK das Gutachten angefordert, um einen substantiierten Widerspruch zu schreiben. Antwort der KK: geht leider nicht, da das \"Gutachten\" nur aus diesem einen (handschriftlichen) Satz auf einem Schreiben der KK existiert, und dieses könne man uns nicht zukommen lassen.

    Vorschläge zum weiteren Procedere? Meines Wissens nach hat das KH einen Anspruch auf Überlassen des Gutachtens.


    Anmerkung: Wenn dieses Vorgehen Schule macht, dann können wir uns in Zukunft jeglichen Schriftverkehr mit ausführlichen Begründungen für oder gegen eine HD oder ND sparen und gleich zum Sozialgericht rennen.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

    nach §275 SGB V ist keine form der gutachterlichen stellungnahme vorgeschrieben. wenn also kein schriftliches gutachten vorliegt, sondern lediglich eine gutachterliche beratung erfolgte, kann die KK schlecht ein gutachten schicken.

    auch ist nur das ergebnis nach §277 SGB V, der gutachterlichen stellungnahme mitzuteilen. lediglich bei 17c prüfungen muss ein schriftliches gutachten erstellt werden.

    in ihrem fall schalge folgendes vor:
    stellen sie einen widerspruch mit bitte um erstellung eines schriftlichen gutachtens.

    viele grüße

    Hallo Herrn Horndasch,

    im §277 des SGB V steht dazu Folgendes:

    § 277 Mitteilungspflichten
    (1) Der Medizinische Dienst hat dem an der vertragsärztlichen Versorgung
    teilnehmenden Arzt, sonstigen Leistungserbringern, über deren Leistungen er eine gutachtliche Stellungnahme abgegeben hat, und der Krankenkasse das Ergebnis der Begutachtung und der Krankenkasse die erforderlichen Angaben über den Befund mitzuteilen. Er ist befugt, den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten und den sonstigen Leistungserbringern, über deren Leistungen er eine gutachtliche Stellungnahme abgegeben hat, die erforderlichen Angaben über den Befund
    mitzuteilen. Der Versicherte kann der Mitteilung über den Befund an die
    Leistungserbringer widersprechen.
    Wenn der MDK seiner Verpflichtung - warum auch immer - nicht nachgekommen ist, sollte dennoch ein qualfiziertes Statement kassenseitig zur Verfügung gestellt werden. Wenn dieses Vorgehen zur einvernehmlichen und aufwandbegrenzenden Klärung kassenseitig nicht gewünscht ist, können Sie sich beruhigt zurücklehnen, da die Rechnung - hoffentlich - schon bezahlt wurde und die Kasse in der \"Pflicht\" ist.

    Diese formalen Kriterien würden zunächst im Sozialgerichtverfahren geprüft werden, Ihrer Beschreibung nach also kein Problem für das Schwabacher KH.

    Gruß von der Spree
    Ralf Hammerich

    P.S. Handelt es sich vielleicht mdk-seitig nur um eine sozialmedizinische Fallberatung, und es liegt gar kein Gutachten vor ???

    Schönen guten Tag allerseits!

    Lieber Gleitzeitökonom:
    Können Sie mir bitte einmal sagen, worin sie einen Unterschied zwischen gutachterlicher Stellungnahme und einem Gutachten sehen?

    Für mich ist das Gutachten die Niederschrift der gutachterlichen Stellungnahme. Das Adjektiv \"gutacherlich\" bedeutet doch wohl, dass die einem \"ärztlichen Gutachten\" zugrundeliegenden Regeln und Formen eingehalten werden müssen. Zu meiner aktiven chirurgischen Zeit galt dafür als Standardwerk das Buch \"Der Unfallmann\", ich nehme an, dass es auch auf dem internistischen Gebiet entsprechende Standardliteratur gibt.

    Für MDK-Gutachten oder Stelluungnahmen scheinen jedoch die in solchen Büchern stehenden Grundsätze nicht zu gelten! Meiner Ansicht nach erfüllt der MDK oft nicht einmal die Kriterien des § 25 der ärztlichen Berufsordnung, nach dem bei der Ausfertigung von Gutachten \"Ärztinnen und Ärzte mit der notwendigen Sorgfalt zu verfahren und nach bestem Wissen ihre ärztliche Überzeugung auszusprechen\" haben. Von notwendiger Sorgfalt kann bei einem lapidaren handschriftlichen Satz wohl kaum die Rede sein.

    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

    hallo herr schaffert,

    gern möchte ich ihnen den unterschied zwischen einer gutachterlichen stellungnahme und einem gutachten erklären.

    die gutachterliche stellungnahme möchte ich mal als oberbegriff stehen lassen. diese stellungnahme kann in form einer beratung oder eben in form eines gutachtens erfolgen.
    bei einer beratung erfolgen nur handschriftliche bemerkungen auf der fragestellung der KK. das ergebnis dieser beratung, teilt dann die KK dem KH mit. der vorteil dieser beratungen liegt darin, dass sie zeitnah erfolgen. bei erstellung eines gutachtens können schon mal mehr als 6 monate ins land gehen ;(

    viele grüße

    • Offizieller Beitrag

    Hallo Gleitzeitökonom,

    auch eine von Ihnen beschriebene Stellungnahme im Sinne einer Beratung kann nur dann akzeptiert bzw. dieser begegnet werden, wenn Argumente aufgeführt sind. Diese können nur auf Grund der vorliegenden Informationen gebildet werden. Es sollte somit kein Problem sein, diese dann auch kurz darzustellen (Bewertung der Informationen im Zusammenhang mit der Ausgangsfrage).

    Wenn argumentationslose Beratungen aus Zeitmangel entstehen und nur ein Gutachten die Mindestanforderungen erfüllt, dann müssen Sie halt darauf warten. Vorher haben Sie ja hoffentlich die Rechnung in der vorgegebenen Frist bezahlt, die für Sie bindend ist. Nach wie vor handelt es sich ja um dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen und nicht der Krankenhäuser, somit kann man nicht das Krankenhaus die personelle Überforderung des MDKs ausbaden lassen. Warum die Krankenhäuser schlechte Qualität der Begutachtung wegen Zeitmangel des MDK akzeptieren sollten oder die Rechnung nicht beglichen bekommen, solange der MDK sich nicht rühren konnte, ist nicht erklärbar und schon gar nicht zulässig.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

    Hallo zusammen,

    als KK im Bereich des MDK Nordrhein muss ich sagen, dass sich die Qualität der Gutachten zwar erheblich verbessert - also rein was die Form angeht, aber häufig landen hier noch Gutachten mit einer handschriftlichen Notiz auf unserem Gutachtenauftrag.

    Ausführliche Gutachten werden oft nur im Rahmen einer Widerspruchsbegutachtung geschrieben. Sofern das KH darauf besteht, kopieren wir das gern, aber Gründe für eine Entscheidung sind darin selten enthalten...

    Und selbst in den maschinengeschriebenen Gutachten steht nicht immer eine Begründung für die Entscheidung des MDK, so dass auch wir als KK bei Rückfragen des KH auch nicht immer einen Grund für die Entscheidung nennen können.

    Lieben Gruß
    J. Busse

    Lieben Gruß aus dem Bergischen Land

    Jennifer Busse

    hallo herr selter,

    selbstverständlich geben wir nach dieser beratung alle vom MDK genannten aspekte an, so dass der leistungserbringer darauf reagieren kann.
    auch nach erfogten gutachten geben wir den wortlaut des MDK wieder. nach aufforderung der KH\'s übersenden wir auch diese gutachten.

    gemäß §112 landesvertrag hamburg, zahlen wir nach einschaltung des MDK den unstrittigen betrag. mit KH\'s in niedersachsen verfahren wir je nach absprache mit dem KH.

    die gestaltung der einzelnen gutachten unterscheidet sich stark von MDK zu MDK. schade, dass da keine einheitliche linie gefahren wird ;(

    Schönen guten Tag allerseits!

    Ich kann nicht verstehen, warum die Krankenkassen Gutachten oder Stellungnahmen akzeptieren, die vor Gericht keinerlei Bestand hätten. Handschriftliche Gutachten oder Stellungnahmen ohne Begründung, bzw. unter Nichteinhaltung der Verträge nach § 112 SGB V (in den meisten wird eine Rücksprache mit dem behandelnden Arzt gefordert) gehören dem \"Gutachter\" um die Ohren gehauen. und zwar nicht vom Krankenhaus, sondern vom Auftraggebe, der Krankenkasse!

    Liebe Krankenkassenmitarbeiter: Würden Sie auch ein von Ihrem eigenen Geld bezahltes Gutachten in der Form der meisten MDK-Gutachten akzeptieren, dass Sie privat in Auftrag gegeben haben und das lapidar und ohne Begründung aussagt, dass beispielsweise der von Ihnen beauftragte Handwerker nicht erbrachte Leistungen abgerechnet hätte. Der Handwerker würde sich kaputtlachen!

    So etwas macht man nur, wenn es andere (in diesem Fall die Versichterten) bezahlen und es funktioniert nur, weil die Krankenhäuser nicht die Kapazität haben, jeden entsprechenden Fall vor Gericht auszutragen.

    P.S.: @Gleitzeitökonom: Vielen Dank für Ihre \"Erläuterung\", aber ich bleibe dabei: \"gutachterlich\" heißt: In Form eines Gutachtens!

    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

    • Offizieller Beitrag
    Zitat

    Original von jemebu:
    Sofern das KH darauf besteht, kopieren wir das gern, aber Gründe für eine Entscheidung sind darin selten enthalten...

    Und selbst in den maschinengeschriebenen Gutachten steht nicht immer eine Begründung für die Entscheidung des MDK, so dass auch wir als KK bei Rückfragen des KH auch nicht immer einen Grund für die Entscheidung nennen können.

    Hallo Frau Busse,

    ist schon wieder 1. April?

    Ich verspreche Ihnen, dass ich bis eben noch keinen Grund zum herzhaften Lachen hatte. Jetzt war er da....

    Ich kann noch nicht mal meiner 5 jährigen Tochter eine Entscheidung verkaufen, die nicht zumindest in Ansätzen begründet ist (´nen bissel Schummeln geht da schon noch, aber reduziert sich stetig). Dass man aber wie oben beschrieben auf der Geschäftsebene handelt, ist ja eigentlich nicht zu glauben und diese \"Gutachten\" zu \"Garnichtbeachten\" machen.

    Zitat


    Original von R. Schaffert:


    P.S.: @Gleitzeitökonom: Vielen Dank für Ihre \"Erläuterung\", aber ich bleibe dabei: \"gutachterlich\" heißt: In Form eines Gutachtens!

    das ist ihre persönliche meinung. eine rechtsgrundlage existiert aber nicht. was wollen sie also unternehmen? wir müssen unterscheiden zwischen einer sozialmedizinischen fachgutachterlichen beratung und einem sozialmedizinischem gutachten. wo steht geschrieben, in welcher der beiden formen die stellungnahme zu erfolgen hat?


    ich kann mich im übrigen nicht über die quallität der \"gutachterlichen\" stellungnahmen beklagen. bei widersprüchen gehen die fälle zu einem anderen gutachter, welcher dann auch ein schriftliches gutachten erstellt.

    mfg