Dokumentation in der Pflege - Schulungen?

1. offizieller Beitrag

    Hallo liebes Forum,

    ich hätte da mal eine Frage:

    Dass eine angemessene Dokumentation von Leistungen die Basis für eine angemessene Kodierung und damit Abrechung ist, ist unumstritten. Auch hat inzwischen sicher jeder Pflegende inzwischen ein grobes Grundwissen zum Thema DRGs. Jetzt interessiert es mich, wie Sie es in Ihren Häusern realisieren, dass die Pflegenden eine fundierte Dokumentation der Kodierung zur Verfügung stellen.

    Wo sehen Sie Schwachstellen, Schulungsbedarf und Verbesserungsmöglichkeiten? Reichen Ihnen die - vermutlich überwiegend intern durchgeführten - Schulungen aus? Wird auch das ärztliche Personal in \"Dokumentationsangelegenheiten\" geschult? Wie schätzen Sie den Bedarf und die Relevanz der Dokumentationsverbesserung (primär) in der Pflege ein?

    Ich frage vor dem Hintergrund, unserer Geschäftsführung nahezulegen, Inhouse-Schulungen für Pflegende und Ärzte durchzuführen, um eine genauere Dokumentation ggf. mit Standards zu erreichen und suche nach einer guten Argumentationsgrundlage. Die Dokumentation, die unserer Kodierung zugrunde liegt, ist in vielen Fällen äußerst mangelhaft.

    Und wer von Ihnen kann mir hier eine qualifizierte Institution empfehlen?

    Ich bedanke mich für Ihre Meinungen zu diesem Thema und wünsche allen noch eine schöne, nicht zu stressige Woche.

    Viele Grüße aus dem Sauerland

    K. Piecha

    Hallo Frau Piecha,
    die Schwachstellen können Sie aus den Gutachten entnehmen, in denen Ihnen diverse Diagnosen wegen fehlender Dokumentation nicht anerkannt wurden.
    Dabei können Sie auch schön den \"entgangenen Erlös\" in die Diskussion mit den Veranwortlichen einbringen.
    Ob das Ganze dann Inhouse-Schulungen durch Interne oder Externe (oder eine Kombination durch Multiplikatoren-Schulung) sind müssen Sie vor Ort entscheiden.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

    Hallo Frau Piecha,
    machen Sie die Inhouse-Schulungen selber an aktuellen Fällen. Nehmen Sie die Anfragen der KK und den Entlassungsbericht und besuchen Sie die Fachabteilungen in 1-2 wöchentlichen Abständen. Nur so kann man anschaulich verdeutlichen, dass alles was kodiert ist, sich auch in der medizinischen Dokumentation wiederfinden muss.
    Gruß
    G. Fischer

    Dr.Gerhard Fischer
    Medizincontroller/Frauenarzt

    Hallo Fr. Piecha,
    ich kann den o.a. Beiträgen nur zustimmen.
    Wir haben zunächst eine EDV-gestützte Zuweisung aller Behandlungsdiagnosen nach ICD-10.
    Das Pflegepersonal hat also die Möglichkeit, eine Behandlungsdiagose ,nach ICD-10 verschlüsselt, dem Patienten per Mausklick zuzuweisen.
    Es ist also wichtig, das Pflegepersonal bei der Dokumentation kontinuierlich zu unterstützen.
    Beispiel einer Dokumentation.
    Patient benötigt Hilfe beim Waschen und Anziehen.
    Hier würden wir also nachhaken und fragen warum er diese Hilfe benötigt.
    Besser dokumentiert wäre:
    Patient benötigt - bedingt durch eine Monoparese / Hemiparese L/R/B als Folge eines alten Schlaganfalls Hilfe beim Waschen und Anziehen.
    Dazu muss man - meine ich - auch den zuständigen Arzt mit ins Boot holen.
    Wir halten diesbezüglich Schulungen in unserem Haus und das Pflegepersonal erkennt schon deutlich den Zusammenhang zwischen Dokumenation und den \"Behandlungsdiagnosen\", die ich eingangs genannt habe.
    Vielleicht liegen wir auch völlig falsch mit unserer Vorgehensweise - ggf. lasse ich mich natürlich gerne belehren.
    Gruß
    B. Schrader

    Hallo Frau Piecha,

    ich kenne das Problem v.a. aus dem psychiatrischen Bereich. Hier haben wir festgestellt, dass das Pflegepersonal viel zu sehr auf die körperlichen Befindlichkeiten schaut, die psychischen - für den nicht geschulten Pfleger nicht offensichtlichen - Befunde aber oft keinen Eingang in die Dokumentation finden.

    Wir streiten uns dann mit dem MDK, der darauf herumreitet, dass der Patient ja Tagesausgang hatte oder als \"freundlich\" erschien ( dann muss ja laut MDK seine Entlassungsfähigkeit gegeben sein ), während die Ärzte bei genauem HInsehen feststellen, dass der Betroffene unter der Oberfläche labil ist oder eine narzisstische Persönlichkeitsstörung hat.

    Eine Schulung durch die Ärzte macht hier wirklich Sinn, die Dokumentation ist seit dem besser geworden.

    Auch im somatischen Bereich sind es sicher - je nach Fachbereich - Kleinigkeiten, an denen das Pflegepersonal die stationäre Behandlungsbedürftigkeit des Patienten erkennt´- und auf die kommt es ja an. Diese dürften aber auf jeder Station anders ein ( der Schlaganfallpatient hat andere Bedürfnisse als der Blinddarm-Operierte oder die Kaiserschnitt-Patientin ), so dass ich die jeweiligen Chefärzte/Oberärzte bitten würde zusammenzustellen, auf welche Diagnosen bzw. auf welche Merkmale ( im Bereich der Pflege ) es ankommt, um einen Befund darzustellen.

    Viele Grüße

    Attorney

    Rechtsanwältin

    • Offizieller Beitrag

    Guten Abend, Frau Piecha,

    Zitat


    Original von KaPi:
    ...Auch hat inzwischen sicher jeder Pflegende inzwischen ein grobes Grundwissen zum Thema DRGs. Jetzt interessiert es mich, wie Sie es in Ihren Häusern realisieren, dass die Pflegenden eine fundierte Dokumentation der Kodierung zur Verfügung stellen.

    1. Problem: Es ist m. E. nur sehr selten zielführend, das Pflegepersonal in die PC-Dokumentation von Diagnosen einzubinden (Gründe: Aufwand, Verantwortlichkeit). Finde ich also nicht gut.
    2. Problem: Die Pflegedokumentation (wenn ordentlich in der Akte vorgenommen) ermöglicht und sichert die Kodierung nachweislich. Diese Erfahrungen habe ich machen können. Arztferne Diagnosen werden häufig vergessen, an die KK zu übermitteln, führen häufig aber zu einer angemesseneren höherwertigen DRG (Häufigste Beispiele: Dekubitus L89.--, Verwirrtheit, Demenz, HOPS, Inkontinenzen, etc.).
    Fazit: Gute Erfahrungen habe ich mit den drei folgenden Modellen machen können:
    1. Pflegepersonal wird gut geschult und markert mit auffälliger Farbe die relevant erscheinenden Pflegebefunde an. Funktioniert, wenn die Ärzte die Pflegedoku lesen. Einfach und kostengünstig.
    2. Pflegepersonal wird gut geschult und kreuzt in einem neuen Optiplan-Bereich die wichtigsten vorhandenen NDs an (30 klinikspezifische sollten reichen). Aufwändiger und daher ggf. teuer.
    3. (Einige / alle) Ärzte werden geschult und angehalten, sich die Zeit zu nehmen, die Pflegedoku vor Fallabschluss genau durchzulesen und daraus Diagnosen zu generieren und zu dokumentieren. Sehr unpopulär, aber sinnvoll.
    4. andere Ideen...

    Zitat


    Original von KaPi:
    Wo sehen Sie Schwachstellen, Schulungsbedarf und Verbesserungsmöglichkeiten? Reichen Ihnen die - vermutlich überwiegend intern durchgeführten - Schulungen aus?


    Sollte ausreichen, aber: Für Ärzte öde Themen, genauso öde rübergebracht, führen zu narkoleptischen Anfällen...

    Zitat


    Original von KaPi:
    Wird auch das ärztliche Personal in \"Dokumentationsangelegenheiten\" geschult?


    Wer das immer noch nicht macht, handelt m.E. gröbst fahrlässig.

    Zitat


    Wie schätzen Sie den Bedarf und die Relevanz der Dokumentationsverbesserung (primär) in der Pflege ein?


    s.o.

    Zitat


    Original von KaPi:
    Ich frage vor dem Hintergrund, unserer Geschäftsführung nahezulegen, Inhouse-Schulungen für Pflegende und Ärzte durchzuführen, um eine genauere Dokumentation ggf. mit Standards zu erreichen und suche nach einer guten Argumentationsgrundlage. Die Dokumentation, die unserer Kodierung zugrunde liegt, ist in vielen Fällen äußerst mangelhaft.


    Legen Sie dringlichst und schriftlich nahe... Die Schulungskosten amortisieren sich in - sagen wir 2 Monaten -. Ehrlich, ich kann das fast nicht glauben.

    Zitat


    Original von KaPi:
    Und wer von Ihnen kann mir hier eine qualifizierte Institution empfehlen?


    Ich kann Ihnen und Ihrer Geschäftsführung mehrere empfehlen, wenn Sie wollen. Aber nur per persönlicher Email.

    Ein schönes WE wünscht
    B. Sommerhäuser

    Zitat Hr. Sommerhäuser:
    1. Pflegepersonal wird gut geschult und markert mit auffälliger Farbe die relevant erscheinenden Pflegebefunde an. Funktioniert, wenn die Ärzte die Pflegedoku lesen. Einfach und kostengünstig.
    3. (Einige / alle) Ärzte werden geschult und angehalten, sich die Zeit zu nehmen, die Pflegedoku vor Fallabschluss genau durchzulesen und daraus Diagnosen zu generieren und zu dokumentieren. Sehr unpopulär, aber sinnvoll.

    Hallo Hr. Sommerhäuser, hallo Zusammen,

    sollte es tatsächlich eine Klinik geben, wo das funktioniert muss ich sagen :i_respekt: .

    Bei unseren vier Kliniken werden und wurden alle Stationen (Pflege) ausführlich geschult, betreut und begleitet. Kodiert wird über eingerichtete Registerkarten, auf denen pflegerelevante medizinische Nebendiagnosen/Prozeduren gelistet sind. Per Mausklick und Übernahme, werden dies mit einem eigenen Diagnosetyp zusammen mit den ärztlichen Kodes in den DRG - Fall übernommen. Neben den Schulungen steht eine \"Kodierhilfe\" im Intranet, welche die einzelnen Kodes beschreibt, bzw. wann diese verwendet werden dürfen. Effekt: beachtlicher CM Anstieg, erhöhtes Interesse bei den PKs. Geplant sind nun regelm. Schulungsangebote für neue MA. Bei korrekter Monierung durch den MDK, wird die betrefende Station/Person und PDL informiert :boese:

    Grüße aus Oberschwaben
    Wolfgang Miller