Abrechnung AOP HNO

Hallo Hustinettenfee,

für die ambulanten Operationen des Kapitels 31 ist die Präambel 31 Nr. 5 zu beachten. Dort heißt es: \"Die Leistungen des Abschnittes 31.2 umfassen sämtliche durch den Operateur erbrachten ärztlichen Leistungen ...\". Die Paukenhöhlendrainage und die Parazentese können daher nicht abgerechnet werden.

Soweit der Grundsatz. Es gibt allerdings eine Ausnahme. In der Anmerkung zur Ziffer 09361 steht: \"Die Leistung nach der Nr. 09361 ist bei Neugeborenen, Säuglingen, Kleinkindern und Kindern bis zum vollendeten 12. Lebensjahr nach der Leistung Nr. 31231 berechnungsfähig, sofern der Eingriff in Narkose erfolgt.\" (Für die Paukenhöhlendrainage laut Ziffer 09351 gibt es diese Sonderregelung nicht!)

Wenn also der Eingriff bei einem Kind in Narkose erfolgt, haben Sie neben der AT einen weiteren Eingriff aus Kapitel 31 vorliegen - zufälligerweise haben beide die gleiche Ziffer.

Da niemals gleichzeitig zwei Operationskomplexe des Kapitels 31 abgerechnet werden können, stellt sich die Frage nach einem Simultaneingriff. Wenn also unterschiedliche Diagnosen und unterschiedliche operative Zugangswege (vgl Präambel Anhang 2 Nr. 3) vorliegen, ist ein Simultaneingriff gegeben.

Den Simultaneigriff im konkreten Fall können Sie mit der Ziffer 31238 abrechnen, wenn die Überschreitung der Ist-Zeit der Schnitt-Naht-Zeit des Haupteingriffs mindestens 15 Minuten beträgt. So der obligate Leistungsinhalt dieser Zuschlagsziffer.

Ob Sie also neben der Ziffer 31231 für die AT noch etwas abrechnen können, hängt also von den folgenden Bedingungen ab:

- Es gibt eine Sonderregelung für Kind und Narkose
- Es liegt ein Simultaneingriff vor
- Die Schnitt-Naht-Zeit des Haupteingriffs wird um 15 Minuten überschritten

Eigentlich sollte der EBM 2000plus alles etwas einfacher machen :totlach:

Grüsse aus Düsseldorf
Matthias Offermanns

Moin allerseits,

hier meldet sich mal wieder ein EBM/AOP-Unwissender mit einer kniffligen(?) Frage:

Einem Kind (5 Jahre) wird unter Narkose mittels OPS-Kodes 8-100.0 Otoskopie (Fremdkörperentfernung durch Endoskopie) ein Eingriff im Krankenhaus vorgenommen.

Das Krankenhaus würde gerne gemäß § 115 b SGB V (AOP) abrechnen, obwohl die 8-100.0 nicht im AOP-Katalog ist, da aber der EBM dies so erlaubt:

25. Änderung der zweiten Anmerkung hinter der Leistung nach der Nr. 09351
Die Leistung nach der Nr. 09351 ist bei Neugeborenen, Säuglingen, Kleinkindern und Kindern bis zum vollendeten zwölften Lebensjahr nach der Leistung Nr. 31231 berechnungsfähig, sofern der Eingriff in Narkose erfolgt. Die Voraussetzungen gemäß § 115 b SGB V müssen dabei nicht erfüllt sein. [...]

Die Krankenkasse liest den Absatz aber anders:

Klar geht eine Abrechnung der Ziffer 31231 in diesem Fall, aber eben nicht als AOP, da dazu der notwenige OPS-Kode ja nicht vorhanden ist und lehnt die komplette Rechnung mittels DTA als formal falsch ab.

Andere EBM-Ziffern in Abrechnung:
05211, 05310, 09211, 31502, 31821

*verzweifelt*

Jannis

Hallo Jannis,

ich fürchte, die Krankenkasse hat recht.

Der EBM wird für den niedergelassenen Bereich vom Bewertungsausschuss beschlossen, in dem die KBV und die Krankenkassen vertreten sind. Diese beiden Vertragspartner haben im Rahmen des Bewertungsausschusses nicht die Möglichkeit, den AOP-Vertrag zu verändern.

Der AOP-Vertrag sagt eindeutig - verkürzt gesagt -, dass nur Eingriffe abgerechnet werden dürfen, die im AOP-Katalog enthalten sind. Da die 8-100.0 nicht im AOP-Katalog enthalten ist, fehlt Ihnen die Abrechnungsvoraussetzung.

Im schlimmsten Fall können Sie mit der Krankenkasse gar nichts abrechnen.

Grüsse

Matthias Offermanns

Moin Herr Offermanns,

danke für ihre prompte Antwort: zwar nicht das Ergebnis, dass wir uns erwünscht haben, aber so haben wir wenigstens Gewissheit, wie wir (und die Kasse) diese Passage korrekt zu interpretieren haben.

Danke!

Jannis